Приложение 10. Типовая форма отчетности о количестве выполненных исследований позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с рентгеновской компьютерной томографией

Приложение 10
к Регламенту организации
направления пациентов
на позитронно-эмиссионную
томографию, совмещенную
с рентгеновской компьютерной
томографией

                      Типовая форма отчетности

      о количестве выполненных исследований позитронно-эмиссионной

   томографии, совмещенной с рентгеновской компьютерной томографией

                     _________________20__года

                             (месяц)

  Медицинская организация

_________________________________________________

     1. N п/п

     2. Ф.И.О. пациента

     3. Пол (мужской/женский)

     4. Дата рождения

     5. Прикрепление пациента (Краснодарский край/Инокраевой)

     6. Основной диагноз по МКБ-10

     7. Дата выдачи направления

     8. Цель исследования (первичное стадирование, выявление

     прогрессирования, контроль лечения)

     9. Порядковый номер направления за год для этого пациента

     10. Дата проведения исследования

     11. Наименование медицинской организации, выдавшей направление

     12. Используемый радиофармацевтический препарат (РФП)

     13. Причина отказа в проведении исследования

  Руководитель медицинской организации:

____________________________

                ФИО, подпись