Приложение N 2. Форма информационной карты подростково-молодежного клуба

Приложение N 2
к Положению о проведении конкурса
"Лучший подростково-молодежный
клуб по месту жительства"
в 2010 - 2011 годах

В управление по делам молодежи администрации муниципального образования город Краснодар
ИНФОРМАЦИОННАЯ КАРТА Подростково-молодежного клуба
N п/п	Название Подростково-молодежного клуба	Информация о Подростково-молодежном клубе
1	2	3
2	Количество членов Подростково-молодежного клуба: - всего, - до 14 лет, - от 14 до 18 лет, - от 18 до 30 лет, - старше 30 лет
3	Количество подростков - членов Подростково-молодежного клуба, состоящих на профилактическом учете в органах системы профилактики
4	Адрес, телефон Подростково-молодежного клуба
5	Ф.И.О. руководителя Подростково-молодежного клуба
6	Стаж работы руководителя в Подростково-молодежном клубе (в том числе педагогический)
7	Помещение Подростково-молодежного клуба (количество помещений, общая площадь (кв. м), техническое состояние, форма собственности)
8	Материально-техническое обеспечение деятельности Подростково-молодежного клуба (оборудование, инвентарь)
9	Основные направления деятельности Подростково-молодежного клуба
10	Участие Подростково-молодежного клуба в реализации программ управления по делам молодежи администрации муниципального образования город Краснодар (перечислить, в каких мероприятиях и формы участия)
11	Дополнительная информация

Руководитель Подростково-молодежного клуба	_____________ (подпись)	_____________________ (расшифровка подписи)
		"__" ________ 20_ г.