Приложение N 6. Форма ведомости выдачи удостоверения гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача удостоверения получившего
или перенесшего лучевую болезнь
и другие заболевания, связанные
с радиационным воздействием вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС;
ставшего инвалидом"

УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра социального развития и семейной политики Краснодарского края

(инициалы, фамилия)

(подпись)

20

г.

ВЕДОМОСТЬ выдачи удостоверения гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Место жительства

Паспортные реквизиты

Реквизиты документов, на основании которых происходит выдача удостоверения

Серия и номер удостоверения

Личная подпись, дата

Примечание

1

2

3

4

5

6

7

8

Руководитель управления социальной защиты населения министерства социального развития и семейной политики Краснодарского края

в

(городе, районе)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

Первый заместитель министра социального развития и семейной политики Краснодарского края

В.В. Якуш