Приложение N 3. Форма заявления

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача удостоверения получившего
или перенесшего лучевую болезнь
и другие заболевания, связанные
с радиационным воздействием вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС;
ставшего инвалидом"

						Министру социального развития и семейной политики Краснодарского края
						от
								фамилия, имя, отчество
											,
						проживающего
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас рассмотреть мои документы и выдать дубликат удостоверения получившего или перенесшего лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего инвалидом
							(указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения и место его получения)
Перечень документов на				л.
1.
2.
3.
4.
дата										подпись

Первый заместитель министра социального развития и семейной политики Краснодарского края

В.В. Якуш