Приложение N 1. Форма заявления о направлении для временного размещения, лечения и реабилитации ребенка в санаторное учреждение

Приложение N 1
к Порядку временного размещения,
лечения и реабилитации в санаторно-курортных
учреждениях детей, детей в сопровождении родителей
(законных представителей), оказавшихся в зоне
чрезвычайной ситуации в муниципальных образованиях
город Новороссийск, город-курорт Геленджик,
Крымский район, Туапсинский район в июле,
августе 2012 года, утвержденному приказом
министерства социального развития
и семейной политики
Краснодарского края
от 23 ноября 2012 г. N 624

В

наименование министерства

от

фамилия, имя, отчество

зарегистрированного(ой) по адресу:

проживающего(ей) по адресу:

паспорт

выдан

тел. (обязательно)

Заявление

Прошу направить для временного размещения, лечения и реабилитации моего ребенка (моих детей), меня и моего ребенка (моих детей) (нужное подчеркнуть или дописать) в санаторное учреждение

фамилия, имя, отчество ребенка (детей), дата рождения каждого ребенка

- на период 24 календарных дня в связи с тем, что домовладение находилось в зоне чрезвычайной ситуации; - на период до 120 календарных дней в связи с повреждением жилого дома (его утратой) в результате чрезвычайной ситуации (нужное подчеркнуть или дописать). При извещении меня о возможности временного пребывания, лечения и реабилитации в санаторном учреждении обязуюсь предоставить все требуемые документы. Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление заведомо недостоверных сведений. Я даю согласие на получение министерством любых данных, необходимых для проверки предоставленных мною сведений, и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих персональных данных (персональных данных ребенка (детей)).

"

20

год

подпись

расшифровка подписи

Начальник отдела оздоровления и отдыха детей

В.С. Чубасова