Приложение N 3. Форма заявления об отказе от получения социальной выплаты на приобретение жилого помещения в собственность

Приложение N 3
к Порядку предоставления за счет средств
федерального бюджета социальной выплаты
на приобретение жилого помещения
в собственность инвалидам и ветеранам
боевых действий, членам семей погибших
(умерших) инвалидов и ветеранов боевых
действий, инвалидам и семьям, имеющим
детей-инвалидов

(руководителю уполномоченного органа Краснодарского края)

от гражданина(ки)

(Ф.И.О.)

ЗАЯВЛЕНИЕ об отказе от получения социальной выплаты на приобретение жилого помещения в собственность

Я,

,

(фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения

, документ, удостоверяющий личность

,

(вид документа)

серия

, номер

, выдан

(наименование органа, выдавшего документ)

"

"

года, зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу:

,

(полный адрес регистрации по месту жительства)

отказываюсь от получения социальной выплаты на приобретение жилого помещения в собственность как меры социальной поддержки по обеспечению жильем граждан отдельных категорий, предусмотренных Федеральным законом от 12 января 1995 года N 5-ФЗ "О ветеранах" и Федеральным законом от 24 ноября

1995 года N 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации", по причине

.

С последствиями отказа от получения социальной выплаты ознакомлен(а).

(Ф.И.О. заявителя)

(подпись)

(дата)

Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны (заполняется членами семьи, имеющей ребенка-инвалида):

1)

(Ф.И.О.)

(подпись)

2)

(Ф.И.О.)

(подпись)

3)

.

(Ф.И.О.)

(подпись)

(время подачи заявления*)

* Заполняется должностным лицом территориального органа уполномоченного органа Краснодарского края.

Министр социального развития и семейной политики Краснодарского края

Е.С. Ильченко