Приложение N 2. Форма заявления о предоставлении оздоровительной путевки

Приложение N 2
к административному регламенту
государственной услуги "Предоставление
оздоровительных путевок детям,
находящимся в трудной
жизненной ситуации"

Руководителю управления социальной защиты населения министерства социального развития и семейной политики Краснодарского края в

(наименование муниципального образования)

(Ф.И.О.)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ОЗДОРОВИТЕЛЬНОЙ ПУТЕВКИ

Гр.

Число

месяц

год рождения

Паспорт серия

номер

Дата выдачи

Кем выдан

Адрес регистрации по месту жительства

Адрес фактического проживания

Данные паспорта подтверждаю:

(специалист, подпись, расшифровка)

контактный телефон:

Прошу предоставить путевку на ребенка в оздоровительный лагерь

(фамилия, имя ребенка, дата рождения)

РАНЕЕ ОЗДОРОВИТЕЛЬНУЮ ПУТЕВКУ ОТ: управления (отдела) по вопросам семьи, детства, образования, культуры, по физической культуре и спорту, делам молодежи муниципального образования НЕ ПОЛУЧАЛ(А)

1. Необходимые документы: для получения путевки мною предоставлены. 2. Я поставлен(а) в известность о том, что управление социальной защиты: населения министерства социального развития и семейной политики Краснодарского края имеет право проверить достоверность предоставленных мною сведений о составе и доходах семьи. 3. В случае выявления недостоверных сведений, стоимость полученной мною путевки обязуюсь возместить в полном объеме. 4. Обязуюсь в двухнедельный срок сообщить управлению министерства социального развития и семейной политики Краснодарского края об изменениях в составе семьи, о снятии с регистрационного учета по месту жительства или по месту пребывания (членов семьи), об увеличении среднемесячного дохода семьи до прожиточного минимума семьи или выше. 5. Обязуюсь в трехдневный срок предоставить обратный отрывной талон оздоровительной путевки после окончания целевой смены в оздоровительном учреждении. 6. В случае неприбытия ребенка в оздоровительный лагерь, либо досрочного убытия из него по каким либо причинам, обязуюсь незамедлительно уведомить управление социальной защиты населения. 7. Даю свое согласие на обработку и передачу моих персональных данных в государственные организации, реализующие вопросы государственной поддержки.

8. В целях реализации моих прав на меры социальной поддержки о# государственную поддержку управление социальной защиты населения министерства социального развития и семейной

политики Краснодарского края в

вправе

осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование моих персональных данных.

9. Перечень передаваемых персональных данных:

Фамилия, имя, отчество, дата рождения; адрес; размеры получаемой мной пенсии и других выплат; необходимая информация

Подпись заявителя

20

г.

дата

Заявление принято

20

г.

Регистрационный номер

дата

Подпись специалиста управления:

Пакет документов принят

20

г.

дата

Подпись специалиста управления:

Линия отреза

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления

Принял

Дата приема пакета документов

Подпись специалиста

Заместитель министра социального развития и семейной политики Краснодарского края

И.Н. Добровольская