Приложение N 2. Форма заявления о выборе земельного участка и предварительном согласовании места размещения объекта

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
министерством стратегического развития,
инвестиций и внешнеэкономической деятельности
Краснодарского края государственной услуги
по предоставлению находящихся в государственной
собственности Краснодарского края земельных
участков, предназначенных для размещения
и дальнейшей эксплуатации объектов инфраструктуры,
административно-хозяйственных зданий, строений,
сооружений, необходимых для обеспечения
функционирования игорной зоны, с предварительным
согласованием мест размещения объектов,
утвержденному Приказом министерства стратегического
развития, инвестиций и внешнеэкономической
деятельности Краснодарского края
от 28 марта 2013 г. N 34

Форма заявления о выборе земельного участка и предварительном согласовании места размещения объекта

Министерство стратегического развития, инвестиций и внешнеэкономической деятельности Краснодарского края

ЗАЯВЛЕНИЕ

(заявитель - гражданин)

Я,

,

(Ф.И.О.)

проживающий(ая) по адресу:

дата рождения

"

"

19

г. гражданство

паспорт серии

номер

, выдан

"

"

г.

(каким органом выдан)

(номер и дата выдачи свидетельства о регистрации граждан, зарегистрированных в качестве предпринимателя)

(заявитель - юридическое лицо)

(полное наименование юридического лица, ИНН, номер свидетельства о государственной регистрации)

находящееся по адресу:

в лице

,

(фамилия, имя, отчество и должность представителя юридического лица)

действующего на основании:

(наименование документа, удостоверяющего полномочия представителя юридического лица)

Контактный номер телефона

.

Прошу рассмотреть вопрос предоставления земельного участка расположенного

,

(указать предполагаемое месторасположение земельного участка)

,

(указать вид испрашиваемого права и срок аренды в случае, если участок испрашивается в аренду)

обеспечить выбор земельного участка и предварительное согласование места размещения

,

(указать назначение объекта)

Необходимая площадь земельного участка в соответствии с

(указать документ,

обосновывающий размер земельного участка: заключение органа архитектуры и градостроительства, др.)

ориентировочно составляет

кв.м.

(

)

Ф.И.О.

(подпись заявителя)

"

"

20

г.

Заместитель начальника отдела государственного регулирования в сфере игорного бизнеса

В.В. Щелоков