Приложение N 4. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом министерства социального развития и семейной политики Краснодарского края от 9 июля 2015 г. N 798 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Порядку предоставления детям,
проживающим на территории
Краснодарского края, путевок
(курсовок) в организации
отдыха детей и их оздоровления
(с изменениями от 5 мая 2014 г.,
9 июля 2015 г.)

Руководителю уполномоченного органа (управления) (должность, инициалы, фамилия)

фамилия, имя, отчество заявителя

зарегистрированного(ой) по адресу:

проживающего(ей) по адресу:

паспорт

выдан

тел. (обязательно)

Заявление

Прошу поставить на учет на получение путевки (курсовки) в санаторную организацию (детский санаторий, санаторий для детей с родителями, санаторный оздоровительный лагерь круглогодичного действия, в том числе дневного пребывания, бальнео- и грязелечебницу, имеющую (использующую) источники минеральных вод и лечебных грязей) (нужное подчеркнуть) для моего ребенка

фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения

в

20

года.

желаемый сезон и период отдыха

При извещении меня о наличии путевки обязуюсь предоставить все требуемые документы. Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление заведомо недостоверных сведений. Я подтверждаю, что в течение календарного года не получал(а) бесплатных путевок (курсовок) на моего ребенка, не получал(а) социальной выплаты в целях частичной компенсации стоимости приобретенных мной в текущем календарном году путевок (курсовок), не воспользовался(лась) путевкой (курсовкой), приобретенной организацией для детей своих сотрудников с целью получения организацией гранта в форме субсидии в целях частичной компенсации ее стоимости. Я даю согласие на получение уполномоченным органом (управлением) любых данных, необходимых для проверки предоставленных мною сведений, и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих персональных данных и персональных данных ребенка.

"

"

20

года

подпись заявителя

расшифровка подписи заявителя

Заявление и пакет документов на

листах приняты

"

"

20

года

"

"

час.

"

"

мин.

должность специалиста уполномоченного органа (управления, МФЦ)

подпись специалиста уполномоченного органа (управления, МФЦ)

Ф.И.О. специалиста уполномоченного органа (управления, МФЦ)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Линия отреза

Расписка-уведомление*

Заявление и документы

гр.

Регистрационный номер заявления в журнале учета заявлений для постановки на учет для получения путевок(курсовок)

Принял

Дата и время приема заявления и пакета документов

Ф.И.О. должностного лица уполномоченного органа (управления)

Подпись должностного лица уполномоченного органа(управления)

* заполняется должностным лицом уполномоченного органа (управления)