Приложение N 4. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом министерства социального развития и семейной политики Краснодарского края от 9 июля 2015 г. N 799 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Порядку предоставления социальной
выплаты в целях частичной компенсации
родителям (законным представителям)
стоимости приобретенных путевок
(курсовок) для детей
(с изменениями от 23 мая 2014 г.,
9 июля 2015 г.)

Руководителю уполномоченного органа (управления) (должность, инициалы, фамилия)

фамилия, имя, отчество заявителя

зарегистрированного(ой) по адресу:

проживающего(ей) по адресу:

паспорт

выдан

тел. (обязательно)

Заявление

Прошу предоставить мне социальную выплату в целях частичной компенсации стоимости приобретенной путевки (курсовки) в санаторную организацию для моего ребенка

фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения

прошедшего курс оздоровления в

наименование санаторной организации, адрес его местонахождения

в период с

"

"

20

года по

"

"

20

года.

Социальную выплату прошу перечислить в

наименование кредитного учреждения

на мой счет N

.

Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление заведомо недостоверных сведений. В случае выявления недостоверных сведений полученную мною социальную выплату обязуюсь возместить в полном объеме. Я подтверждаю, что в течение календарного года не получал(а) бесплатных путевок (курсовок) на моего ребенка, не получал(а) социальной выплаты в целях частичной компенсации стоимости приобретенных мной в текущем календарном году путевок (курсовок), не воспользовался(лась) путевкой (курсовкой), приобретенной организацией для детей своих сотрудников с целью получения организацией гранта в форме субсидии в целях частичной компенсации ее стоимости. Я даю согласие на получение уполномоченным органом любых данных, необходимых для проверки предоставленных мною сведений, и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих персональных данных и персональных данных ребенка.

"

"

20

года

подпись заявителя

расшифровка подписи заявителя

Заявление и пакет документов на

листах приняты

"

"

20

года

"

"

час.

"

"

мин.

Перечень принятых документов:

N п/п

Наименование документов*

Количество листов

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

должность специалиста уполномоченного органа (МФЦ)

подпись специалиста уполномоченного органа (МФЦ)

Ф.И.О. специалиста уполномоченного органа (МФЦ)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Линия отреза

Расписка-уведомление**

Заявление и документы

гр.

Регистрационный номер заявления в журнале учета заявлений на получение социальной выплаты

Принял

Дата и время приема заявления и пакета документов

Ф.И.О. должностного лица уполномоченного органа

Подпись должностного лица уполномоченного органа

* В случае принятия от заявителя справки организации отдыха детей и их оздоровления вместо испорченного (утраченного) отрывного (обратного) талона к путевке (курсовке), заявителю собственноручно необходимо указать: "Отрывной (обратный) талон к путевке (курсовке) испорчен (утрачен)". ** заполняется должностным лицом уполномоченного органа

Заместитель начальника отдела оздоровления и отдыха детей

О.А. Батлук