Приложение N 8. Форма заявления о предоставлении дубликата лицензии

Приложение N 8
к административному регламенту
предоставления министерством
природных ресурсов Краснодарского
края государственной услуги
по лицензированию заготовки, хранения,
переработки и реализации лома
черных металлов, цветных металлов

						Заместителю министра природных ресурсов Краснодарского края
							(ФИО)
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении дубликата лицензии
Лицензиат:
		(полное и сокращенное (в случае, если имеется) наименование,
в т.ч. фирменное наименование юридического лица, организационно-правовая форма юридического лица
(ФИО, паспортные данные индивидуального предпринимателя), место нахождения (место жительства индивидуального предпринимателя)
телефон, адрес электронной почты:
ОГРН:
	(ОГРН, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о лицензиате в ЕГРЮЛ
(ЕГРИП для индивидуального предпринимателя) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
ИНН:
	ИНН, данные документа о постановке на учет в налоговом органе:
(наименование, выдавший орган, серия, номер, дата выдачи)
Прошу предоставить дубликат лицензии, выданной
(наименование органа исполнительной власти, выдавшего лицензию, номер и дата выдачи лицензии)
в связи с
(указывается причина запроса дубликата лицензии: утрата лицензии / порча лицензии)
Приложение: 1. Оригинал лицензии, выданной ранее в установленном порядке, на ______ л. в 1 экз. <*>; 2. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.
(руководитель (ИП))					(подпись)				(расшифровка подписи)
					МП
									(дата)
<*> Предоставляется в случае порчи бланка лицензии.

Начальник отдела обращения с отходами и разрешительной деятельности

О.А. Полевая