Приложение N 3. Форма заявления о переоформлении лицензии в связи с реорганизацией юридического лица в форме преобразования, изменением наименования юридического лица или места его нахождения, а также в случае изменения места жительства, фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления министерством
природных ресурсов Краснодарского
края государственной услуги
по лицензированию заготовки, хранения,
переработки и реализации лома
черных металлов, цветных металлов

Заместителю министра природных ресурсов Краснодарского края

(ФИО)

ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии в связи с реорганизацией юридического лица в форме преобразования, изменением наименования юридического лица или места его нахождения, а также в случае изменения места жительства, фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность

Лицензиат:

(полное и сокращенное (в случае, если имеется) наименование,

в т.ч. фирменное наименование юридического лица, организационно-правовая форма юридического лица

(ФИО, паспортные данные индивидуального предпринимателя), место нахождения (место жительства индивидуального предпринимателя)

телефон, адрес электронной почты:

ОГРН:

(ОГРН, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о лицензиате в ЕГРЮЛ

ЕГРИП для индивидуального предпринимателя) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

ИНН:

(ИНН, данные документа о постановке на учет в налоговом органе:

наименование, выдавший орган, серия, номер, дата выдачи)

В соответствии со статьей 18 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" прошу переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на

(наименование лицензируемого вида деятельности)

N

от

, предоставленную

(наименование лицензирующего органа)

в связи с

(указываются основания для переоформления лицензии в соответствии со статьей 18 Федерального закона

от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (для лицензиата - юридического лица), в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (для лицензиата - индивидуального предпринимателя):

(наименование, выдавший орган, серия, номер, дата выдачи)

(руководитель (ИП))

(подпись)

(расшифровка подписи)

МП

(дата)

Начальник отдела обращения с отходами и разрешительной деятельности

О.А. Полевая