Приложение N 10. Форма заявления о прекращении лицензируемого вида деятельности

Приложение N 10
к административному регламенту
предоставления министерством
природных ресурсов Краснодарского
края государственной услуги
по лицензированию заготовки, хранения,
переработки и реализации лома
черных металлов, цветных металлов

Заместителю министра природных ресурсов Краснодарского края

(ФИО)

ЗАЯВЛЕНИЕ о прекращении лицензируемого вида деятельности

Лицензиат:

(полное и сокращенное (в случае, если имеется) наименование,

в т.ч. фирменное наименование юридического лица, организационно-правовая форма юридического лица (ФИО, паспортные данные

индивидуального предпринимателя), место нахождения (место жительства индивидуального предпринимателя)

телефон, адрес электронной почты:

ОГРН:

(ОГРН, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о лицензиате в ЕГРЮЛ

(ЕГРИП для индивидуального предпринимателя) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

ИНН:

(ИНН, данные документа о постановке на учет в налоговом органе: наименование,

выдавший орган, серия, номер, дата выдачи)

Сообщаю о прекращении лицензируемого вида деятельности

(наименование лицензируемого

вида деятельности в соответствии с частью 1 статьи 12 Федерального закона от 4 мая 2011 го да N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")

на который предоставлена лицензия, выданная

(наименование органа исполнительной власти,

выдавшего лицензию, номер и дата выдачи лицензии)

(руководитель (ИП))

(подпись)

(расшифровка подписи)

МП

(дата)

Начальник отдела обращения с отходами и разрешительной деятельности

О.А. Полевая