Приложение N 4. Форма заявления-согласия субъекта на обработку его персональных данных

Приложение N 4
к положению о проведении
краевого конкурса проектов
среди участников тематической
смены "Школьное самоуправление"

Заявление-согласие субъекта на обработку его персональных данных

Я,

, паспорт серии

, номер

, выдан

"

"

года, в соответствии с Федеральным законом

"О персональных данных" от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ, даю согласие департаменту молодежной политики Краснодарского края, расположенного по адресу: 350000, г. Краснодар, ул. Красная, 57, на обработку моих персональных данных, а именно:

Ф.И.О.

Адрес

Образование

Дата рождения

Паспортные данные

ИНН

Место рождения

Семейное положение

Профессия

другие:

(перечислить дополнительные категории персональных данных)

В целях

(указать цели обработки)

Перечень действий, осуществляемых с персональными данными: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Департамент молодежной политики Краснодарского края осуществляет смешанную обработку персональных данных, с передачей по внутренней сети, без передачи по сети Интернет. Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение срока, который устанавливает департамент молодежной политики Краснодарского края. Действие настоящего согласия прекращается досрочно в случае принятия оператором решения о прекращении обработки персональных данных и / или уничтожения документов содержащих персональные данные. Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.

"

"

20

г.

(подпись)

Начальник отдела по взаимодействию с муниципальными образованиями края и аналитической деятельности

С.В. Парахина