Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 26 марта 2019 г. - Приказ министерства труда и социального развития Краснодарского края от 15 марта 2019 г. N 320

См. предыдущую редакцию

Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по установлению
ежемесячной денежной
выплаты Героям Кубани
и Героям труда Кубани
(с изменениями от 15 марта 2019 г.)

____________________________________________________________________

(наименование управления социальной защиты населения министерства

       труда и социального развития Краснодарского края)

                                   _________________________________

                                   _________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                   Домашний адрес: _________________

                                   _________________________________

                                   Телефон: ________________________

Заявление

   В соответствии с Законом Краснодарского края от 5 мая 2006 г. N 1026-КЗ

"О статусе Героев Кубани и Героев труда Кубани" прошу назначить мне

ежемесячную денежную выплату на ___________ год.

   При изменении места жительства, отмене решения о награждении

медалью

"Герой Кубани", "Герой труда Кубани", влекущего утрату права на

ежемесячную денежную выплату, обязуюсь в течение 14 дней со дня

наступления указанных обстоятельств сообщить об том в управление

социальной защиты населения, осуществляющее ежемесячную денежную выплату.

   Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять в

___________________________________________________________________

(наименование кредитной организации, номер счета получателя или

          организации федеральной почтовой связи)

   При подаче заявления законным представителем (доверенным лицом)

дополнительно указываются: _________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица)

Документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного

лица) ______________________________________________________________

серия ________ номер ________ дата выдачи ,

кем выдан __________________________________________________________,

почтовый адрес места жительства (места пребывания) законного

представителя (доверенного

лица):___________________________________________________

адрес фактического проживания законного представителя (доверенного

лица):_______________________________________________________________.

Контактный телефон: _________________________________________________.

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного

лица):__________________________________________________

серия ________ номер ________ дата выдачи _____________________________

кем выдан ___________________________________________________________

Перечень принятых документов:

N п/п	Наименование документов
1
2
3

Подпись заявителя _________________ Дата _______________ 20___ г.

Принято _____________ 20____ г. Регистрационный номер ___________

Подпись должностного лица управления социальной защиты населения

____________________________________________________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр.________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись должностного лица управления социальной защиты населения

Начальник управления организации социальных выплат

И.И. Целищева