Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 19 апреля 2020 г. - Приказ министерства труда и социального развития Краснодарского края от 8 апреля 2020 г. N 449

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача удостоверения
участника ликвидации
последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС"
(с изменениями от 27 сентября 2016 г., 8 апреля 2020 г.)

                                     В Министерство Российской

                                     Федерации по делам гражданской

                                     обороны, чрезвычайным ситуациям

                                     и ликвидации последствий

                                     стихийных бедствий

Согласие
на обработку персональных данных

я, _________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество)

 даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона

от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на

автоматизированную, а также без использования средств автоматизации

обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в

настоящем заявлении, с целью организации учета выдачи удостоверения

участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС.

 1. Дата рождения:

____________________________________________________________________

                        (число, месяц, год)

 2. Документ, удостоверяющий личность:

____________________________________________________________________

     (наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

 3. Адрес постоянного места жительства:

____________________________________________________________________

 4. Удостоверение участника ликвидации последствий катастрофы на

Чернобыльской АЭС (при наличии):

____________________________________________________________________

         (серия и номер документа, кем и когда выдан)

 5. Документы (их реквизиты), являющиеся основанием для выдачи

удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на

Чернобыльской АЭС:

____________________________________________________________________

 Об ответственности за достоверность представленных сведений

предупрежден (предупреждена).

 6. Я согласен (согласна) на направление в адрес Министерства

Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным

ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий согласия на

обработку персональных данных и на магнитном носителе информации

(CD-диск) в формате Microsoft Excel 97-2003 в виде выписки из

персонифицированной базы данных лиц, получивших удостоверение

участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС.

 Настоящее заявление действует на период до истечения сроков

хранения соответствующей информации или документов, содержащих

указанную информацию, определяемых в соответствии с

законодательством Российской Федерации.

 Отзыв заявления осуществляется в соответствии с

законодательством Российской Федерации.

 ____________                          "_____" ___________20_____ г.

  (Ф. и. о.)

                                             ______________

                                                (подпись)

Первый заместитель министра социального развития и семейной политики Краснодарского края

Т.Ф. Ковалева