Приложение 4. Заявление на выдачу дубликата удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 19 апреля 2020 г. - Приказ министерства труда и социального развития Краснодарского края от 8 апреля 2020 г. N 449

См. предыдущую редакцию

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача удостоверения
участника ликвидации
последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС"
(с изменениями от 27 сентября 2016 г., 8 апреля 2020 г.)

                                        Министерство труда и

                                        социального развития

                                        Краснодарского края

                                        Председателю комиссии по

                                        рассмотрению вопросов,

                                        связанных с оформлением и

                                        выдачей гражданам

                                        удостоверения участника

                                        ликвидации последствий

                                        катастрофы

                                        на Чернобыльской АЭС

                                        от_______________________

                                        Фамилия, Имя, Отчество

                                        проживающего по адресу:

                                        __________________________

Заявление

 Прошу Вас рассмотреть мои документы и выдать дубликат удостоверения

участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

___________________________________________________________________

                (указываются обстоятельства

___________________________________________________________________

     утраты (порчи) удостоверения и место его получения)

 Перечень документов на _______л.:

 1. _______________________________________________________________

 2. _______________________________________________________________

 Обязуюсь сдать испорченное удостоверение участника ликвидации

последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС при выдаче дубликата

удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на

Чернобыльской АЭС (если есть в наличии).

 Сведения о месте работы

__________________________________________________________________

     _____________                    ___________________

          Дата                            Подпись

Первый заместитель министра социального развития и семейной политики Краснодарского края

Т.Ф. Ковалева