Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1 изменено с 25 апреля 2021 г. - Приказ министерства труда и социального развития Краснодарского края от 13 апреля 2021 г. N 428
Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение пособия
на оплату проезда лицам,
нуждающимся в проведении
гемодиализа"
(с изменениями от 7 июня 2019 г.,
13 апреля 2021 г.)
Управление социальной защиты населения министерства труда и социального развития Краснодарского края в
___________________________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
Заявление
о назначении (перерасчете) пособия на оплату проезда лицам, нуждающимся в проведении гемодиализа
1. Сведения о заявителе:
фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения: ____________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность: ______________________________
серия _________ номер __________ дата выдачи _______________________
кем выдан __________________________________________________________
____________________________________________________________________
телефонный номер (при наличии) _____________________________________
адрес места жительства _____________________________________________
____________________________________________________________________
2. Сведения о представителе заявителя:
фамилия, имя, отчество (при наличии): ___________________________
____________________________________________________________________
телефонный номер (при наличии) __________________________________
документ, удостоверяющий личность: ______________________________
серия _______________ номер _____________ дата выдачи ______________
кем выдан __________________________________________________________
3. Прошу назначить/пересчитать (нужное подчеркнуть) ежемесячное
пособие на оплату проезда к месту проведения гемодиализа в _________
____________________________________________________________________
(наименование конечного остановочного пункта)
по маршруту ________________________________________________________
____________________________________________________________________
(начальный остановочный пункт с наименованием остановки, а также
пересадочные пункты)
4. Ежемесячное пособие прошу перечислять: _______________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(наименование и реквизиты кредитной организации или офиса, номер счета
заявителя, организация федеральной почтовой связи)
5. Настоящий раздел заполняется при предоставлении заявителем
(представителем) документов, подтверждающих стоимость проезда.
Прошу ежемесячное пособие назначить (пересчитать) на основании
следующих предоставленных документов:
|
- |
подлинник проездного(ых) документа(ов); |
|
|
|
|
- |
справка(и), подтверждающая(ие) стоимость проезда; подтверждающих |
|
|
стоимость проезда к месту проведения гемодиализа в размере |
_________________ руб. _____________ коп.
6. В случае наступления обстоятельств, влияющих на право получения
пособия, заявитель обязан (обязуется) известить управление социальной
зашиты населения (прекращение получения лечения гемодиализом, изменение
места жительства, назначение процедур по проведению гемодиализа в
медицинской организации, находящейся в населенном пункте по месту
жительства или за пределами Краснодарского края, уменьшение стоимости
проезда).
За достоверность сообщаемых сведений несу ответственность в
соответствии с действующим законодательством.
_________ _________________________________________ ___________________
(дата) (подпись лица, обратившегося с заявлением) (фамилия, инициалы)
Отметка специалиста, принявшего заявление:
дата приема заявления: |
регистрационный номер: |
подпись специалиста: |
|
|
|
________________ Расписку-уведомление получил ___________________
дата подпись заявителя
---------------------------------------------------------------------
(линия отрыва)
Расписка-уведомление
Отметка специалиста, принявшего заявление:
дата приема заявления: |
регистрационный номер: |
подпись специалиста: |
|
|
|
Заместитель министра социального |
И.И. Целищева |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.