Приложение N 1. Форма запроса на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Постановление Администрации муниципального образования город Армавир Краснодарского края от 11 августа 2020 г. N 1069

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления администрацией
муниципального образования
город Армавир муниципальной
услуги: "Выдача специального
разрешения на движение по
автомобильным дорогам
местного значения тяжеловесного
и (или) крупногабаритного
транспортного средства"
(с изменениями от 19 января 2015 г.,
2 марта 2016 г., 11 августа 2020 г.)

Форма

Реквизиты заявителя

(наименование, адрес

(местонахождение) - для

юридических лиц, фамилия, имя,

отчество (при наличии), адрес

места жительства - для

физических лиц и

индивидуальных предпринимателей

Исх. от _________N______________

поступило в

________________________________

         (наименование

уполномоченного органа)

дата _______N______________

Запрос
на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Наименование - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей адрес, телефон и адрес электронной почты (при наличии) владельца транспортного средства
ИНН, ОГРН/ОГРНИП владельца транспортного средства
Маршрут движения
Вид перевозки (межрегиональная, местная)
На срок			с по
На количество поездок
Характеристика груза (при наличии груза):			Делимый			да			нет
Наименование (12)							Габариты (м)			Масса (т)
Длина свеса (м) (при наличии)
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицела (полуприцепа), государственный регистрационный номер транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)						Масса тягача (т)			Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояния между осями (м)
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):
Длина(м)	Ширина (м)			Высота (м)	Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
Банковские реквизиты
Оплату гарантируем
(должность)		(подпись)						(Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Заместитель начальника управления жилищно-коммунального хозяйства администрации муниципального образования город Армавир

Т.В. Бурняшова