Приложение 15. Форма заявления об изменении состава семьи

Информация об изменениях:

Приложение 15 изменено с 8 февраля 2021 г. - Приказ министерства топливно-энергетического комплекса и жилищно-коммунального хозяйства Краснодарского края от 27 января 2021 г. N 30

См. предыдущую редакцию

Приложение 15

Утверждена
приказом департамента
жилищно-коммунального хозяйства
Краснодарского края
от 18 ноября 2015 г. N 203
(с изменениями от 27 января 2021 г.)

                               Главе муниципального образования

                               _________________________________________

                               ________________________________________

                               (наименование муниципального образования)

                               _________________________________________

                               Ф.И.О. главы администрации

                               муниципального образования)

                               от гражданина (ки)_______________________

                               _________________________________________

                                              (фамилия)

                               _________________________________________

                                                (имя)

                               ________________________________________,

                                        (отчество - при наличии)

                               зарегистрированного(ой) по месту

                               жительства по адресу:____________________

                               _________________________________________

                                (почтовый индекс, населенный пункт,

                               _________________________________________,

                                 улица, номер дома, корпуса, квартиры)

                               номер телефона:

                               _________________________________________

                                          (домашний/мобильный)

                               представитель заявителя__________________

                               _________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                               _________________________________________

                               _________________________________________

                                 (реквизиты документа, подтверждающего

                                      полномочия представителя)

                               номер телефона представителя:____________

                               _________________________________________

                                          (домашний/мобильный)

Форма

Заявление
об изменении состава семьи

     1. В связи с_______________________________________________________

________________________________________________________________________

                             (указать причину)

прошу с целью учета в качестве нуждающихся в жилом помещении (отметить

знаком V один из предложенных вариантов):

 /-\ учесть в составе моей семьи граждан, проживающих совместно со мной,

 \-/ в том числе:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью - членов семьи заявителя	Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю(1)

 /-\

 \-/ исключить из состава моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью - членов семьи заявителя	Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю(1)

     2. При рассмотрении  настоящего  заявления  прошу  учесть  сведения,

изложенные мной (нами) в декларации о регистрации по месту жительства.

    Я (мы) предупреждены) о последствиях, предусмотренных частью 1 статьи 56

Жилищного кодекса Российской Федерации, наступающих при выявлении в представленных

документах сведений, не соответствующих действительности, а также

об ответственности, предусмотренной статьей 327 Уголовного кодекса

Российской Федерации, за подделку документов.

   Руководствуясь пунктом 1 статьи 8, статьей 9, пунктом 2 части 2 статьи 22,

частью 3 статьи 23 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ

"О персональных данных", свободно, своей волей и в своем интересе даю(даем)

согласие на включение моих(наших) персональных данных в общедоступные

источники персональных данных и обработку моих персональных данных, включающих:

     фамилию, имя, отчество, адрес места жительства, контактные телефоны,

реквизиты паспорта (документа удостоверения личности),  сведения  о  дате

выдачи указанного документа и выдавшем его органе;

     фамилию, имя, отчество, адрес  представителя  субъекта  персональных

данных, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения

о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, реквизиты

     доверенности или. иного документа, подтверждающего полномочия  этого

представителя  (при  получении   согласия   от   представителя   субъекта

персональных данных)  с  целью  учета  в  качестве  нуждающихся   в жилых

помещениях.

     В процессе  обработки  оператором  моих  персональных  данных  я(мы)

предоставляю(ем) право его работникам передавать  мои(наши)  персональные

данные другим ответственным лицам оператора и третьим лицам.

     Предоставляю(ем)   оператору   право   осуществлять   все   действия

(операции)  с  моими(нашими)   персональными   данными,     включая сбор,

систематизацию,    накопление,    хранение,    обновление,     изменение,

использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Оператор   вправе   обрабатывать   мои(наши)     персональные данные

посредством внесения их в электронные базы  данных,  включения  в  списки

(реестры)    и    отчетные    формы,         предусмотренные документами,

регламентирующими порядок ведения учета граждан в качестве нуждающихся  в

жилых помещениях.

Приложение:___________документов, необходимых для рассмотрения заявления,

            на_____листах.

                              Подписи заявителя и всех дееспособных

                              членов его семьи:

                              __________________________________________

                                             (Ф.И.О.)

                              __________________________________________

                                             (Ф.И.О.)

Место для оттиска штампа

о дате и времени принятия     __________________________________________

заявления                                            (Ф.И.О.)

                              ___________________________________________

                                                            (Ф.И.О.)

                              "___________"______________________г.

_____________________

  (1) Указываются родственные отношения или отношения свойства гражданина

по  отношению  к  собственнику/нанимателю  жилого   помещения   на   дату

представления декларации, в том числе:

     родственные отношения: отец; мать; дочь; сын; брат; двоюродный брат;

сестра; двоюродная сестра;  внук; правнук; двоюродный внук  (сын  родного

племянника  (племянницы));  двоюродный  правнук  (сын  двоюродного  внука

(внучки)); внучка; правнучка; двоюродная внучка (дочь родного  племянника

(племянницы)); двоюродная правнучка (дочь  двоюродного  внука  (внучки));

дедушка; прадедушка; двоюродный дедушка (родной брат дедушки  (бабушки));

бабушка;  прабабушка;   двоюродная   бабушка   (родная     сестра дедушки

(бабушки)); дядя; двоюродный дядя (сын  двоюродного  дедушки  (бабушки));

тетя; двоюродная тетя (дочь двоюродного  дедушки  (бабушки));  племянник;

двоюродный  племянник  (сын  двоюродного  брата  (сестры));   племянница;

двоюродная племянница (дочь двоюродного брата (сестры));

     отношения свойства: муж; жена; супруг матери (отчим);  супруга  отца

(мачеха); сын супруга или супруги (пасынок);  дочь  супруга  или  супруги

(падчерица); отец супруги (тесть);  мать  супруги  (теща);  отец  супруга

(свекор); мать супруга (свекровь); сестра  супруги  (свояченица);  супруг

сестры супруги (свояк); сестра супруга (золовка); брат  супруги  (шурин);

брат супруга (деверь); супруг дочери, сестры или золовки (зять);  супруга

сына; супруга брата; супруга сестры и так далее.

Руководитель департамента жилищно-коммунального хозяйства Краснодарского края

А.М. Волошин