Приложение 12. Форма заявления об учете права на получение жилого помещения вне очереди

Информация об изменениях:

Приложение 12 изменено с 8 февраля 2021 г. - Приказ министерства топливно-энергетического комплекса и жилищно-коммунального хозяйства Краснодарского края от 27 января 2021 г. N 30

См. предыдущую редакцию

Приложение 12
Утверждена
приказом департамента
жилищно-коммунального хозяйства
Краснодарского края
от 18 ноября 2015 г. N 203
(с изменениями от 27 января 2021 г.)

                                    Главе муниципального образования

                                    __________________________________

                                    __________________________________

                                      (наименование муниципального

                                             образования)

                                    __________________________________

                                    (Ф.И.О. главы администрации

                                     муниципального образования)

                                    от гражданина(ки)__________________

                                    ___________________________________

                                                 (фамилия)

                                    ___________________________________

                                                  (имя)

                                    ____________________________________

                                          (отчество (при наличии)

                                    зарегистрированного(ой) по месту

                                    жительства по адресу:_______________

                                    ____________________________________

                                    (почтовый индекс, населенный пункт,

                                    ____________________________________,

                                    улица, номер дома, корпуса, квартиры)

                                    номер телефона:

                                    _____________________________________

                                            (домашний/мобильный)

                                    представитель заявителя______________

                                    _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    (реквизиты документа, подтверждающего

                                           полномочия представителя)

                                    номер телефона представителя:_________

                                    _____________________________________

                                             (домашний/мобильный)

Форма

Заявление
об учете права на получение жилого помещения вне очереди

      1. Прошу учесть право на  получение  жилого  помещения  вне  очереди

(отметить знаком V один из предложенных вариантов):

/---\       в соответствии с пунктом 1 части 2 статьи 57 Жилищного кодекса

|   |       Российской Федерации - в связи с  признанием  помещения

|   |       непригодным  для проживания граждан, а также многоквартирного

|   |       дома аварийным и  подлежащим сносу или реконструкции,

\---/       следующих граждан:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью - заявителя и членов его семьи	Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю(1)

/---\      в соответствии с пунктом 3 части 2 статьи 57 Жилищного кодекса

|   |      Российской Федерации - в связи с наличием у меня и (или) члена

|   |      моей семьи тяжелой формы хронического заболевания, включенной

|   |      Перечень тяжелых форм хронических заболеваний,  при   которых

\---/      невозможно   совместное проживание граждан  в одной  квартире,

           утвержденный уполномоченным Правительством Российской Федерации

           федеральным  органом  исполнительной власти, следующих граждан:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) граждан(ина), страдающего тяжелой формой хронического заболевания, включенного в Перечень тяжелых форм хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире	Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю(1)

   2. При рассмотрении  настоящего  заявления  прошу  учесть  сведения,

изложенные мной (нами) в декларации о регистрации по месту жительства.

   Я (мы) предупрежден(ы) о последствиях, предусмотренных частью 1 статьи 56

Жилищного кодекса Российской Федерации, наступающих при

выявлении в представленных документах сведений, не соответствующих

действительности, а также об ответственности, предусмотренной статьей 327

Уголовного кодекса Российской Федерации, за подделку документов.

...Руководствуясь пунктом 1 статьи 8, статьей 9, пунктом 2 части 2 статьи 22,

 частью 3 статьи 23 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ

"О персональных данных", свободно, своей волей и в своем

интересе даю(даем) согласие на включение моих(наших) персональных данных

в общедоступные источники персональных данных и обработку моих

персональных данных, включающих:

   фамилию, имя, отчество, адрес места жительства, контактные телефоны,

реквизиты паспорта (документа удостоверения личности),  сведения  о  дате

выдачи указанного документа и выдавшем его органе;

     фамилию, имя, отчество, адрес  представителя  субъекта  персональных

данных, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения

о дате выдачи указанного  документа  и  выдавшем  его  органе,  реквизиты

доверенности  или  иного  документа,  подтверждающего  полномочия   этого

представителя  (при  получении   согласия   от   представителя   субъекта

персональных данных)  с  целью  учета  в  качестве  нуждающихся   в жилых

помещениях.

     В процессе  обработки  оператором  моих  персональных  данных  я(мы)

предоставляю(ем) право его работникам передавать  мои(наши)  персональные

данные другим ответственным лицам оператора и третьим лицам.

     Предоставляю(ем)   оператору   право   осуществлять   все   действия

(операции)  с  моими(нашими)   персональными   данными,     включая сбор,

систематизацию,    накопление,    хранение,    обновление,     изменение,

использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Оператор   вправе   обрабатывать   мои(наши)     персональные данные

посредством внесения их в электронные базы  данных,  включения  в  списки

(реестры)    и    отчетные    формы,         предусмотренные документами,

регламентирующими порядок ведения учета граждан в качестве нуждающихся  в

жилых помещениях.

Приложение:__________документов, необходимых для рассмотрения  заявления,

          на_______листах.

                                   Подписи заявителя и всех дееспособных

                                   членов его семьи:

                                   ______________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                   ______________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

Место для оттиска штампа

о дате и времени принятия          ______________________________________

заявления                                               (Ф.И.О.)

                                   ______________________________________

                                                                (Ф.И.О.)

                                    "_______"__________________________г.

____________________________

  (1) Указываются родственные отношения или отношения свойства  гражданина

по  отношению  к  собственнику/нанимателю  жилого   помещения   на   дату

представления декларации, в том числе:

     родственные отношения: отец; мать; дочь; сын; брат; двоюродный брат;

сестра; двоюродная сестра; внук; правнук; двоюродный  внук  (сын  родного

племянника  (племянницы));  двоюродный  правнук  (сын  двоюродного  внука

(внучки)); внучка; правнучка; двоюродная внучка (дочь родного  племянника

(племянницы)); двоюродная правнучка (дочь  двоюродного  внука  (внучки));

дедушка; прадедушка; двоюродный дедушка (родной брат дедушки  (бабушки));

бабушка;  прабабушка;   двоюродная   бабушка   (родная     сестра дедушки

(бабушки)); дядя; двоюродный дядя (сын  двоюродного  дедушки  (бабушки));

тетя; двоюродная тетя (дочь двоюродного  дедушки  (бабушки));  племянник;

двоюродный  племянник  (сын  двоюродного  брата  (сестры));   племянница;

двоюродная племянница (дочь двоюродного брата (сестры));

     отношения свойства: муж; жена; супруг матери (отчим);  супруга  отца

(мачеха); сын супруга или супруги (пасынок);  дочь  супруга  или  супруги

(падчерица); отец супруги (тесть);  мать  супруги  (теща);  отец  супруга

(свекор); мать супруга (свекровь); сестра  супруги  (свояченица);  супруг

сестры супруги (свояк); сестра супруга (золовка); брат  супруги  (шурин);

брат супруга (деверь); супруг дочери, сестры или золовки (зять);  супруга

сына; супруга брата; супруга сестры и так далее.

Руководитель департамента жилищно-коммунального хозяйства Краснодарского края

А.М. Волошин