Приложение 16. Форма заявления об изменении места жительства

Информация об изменениях:

Приложение 16 изменено с 8 февраля 2021 г. - Приказ министерства топливно-энергетического комплекса и жилищно-коммунального хозяйства Краснодарского края от 27 января 2021 г. N 30

См. предыдущую редакцию

Приложение 16

Утверждена
приказом департамента
жилищно-коммунального хозяйства
Краснодарского края
от 18 ноября 2015 г. N 203
(с изменениями от 27 января 2021 г.)

                                Главе муниципального образования

                                __________________________________________

                                ___________________________________________

                                 (наименование муниципального образования)

                                __________________________________________

                                (Ф.И.О. главы администрации муниципального

                                 образования)

                                от гражданина (ки)________________________

                                __________________________________________

                                                (фамилия)

                                __________________________________________

                                                  (имя)

                                __________________________________________,

                                         (отчество - при наличии)

                                зарегистрированного(ой) по месту

                                жительства по адресу:______________________

                                ___________________________________________

                                    (почтовый индекс, населенный пункт,

                                ___________________________________________,

                                    улица, номер дома, корпуса, квартиры)

                                номер телефона:

                                ____________________________________________

                                          (домашний/мобильный)

                               представитель заявителя_____________________

                               ____________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                               ____________________________________________

                               ____________________________________________

                                  (реквизиты документа, подтверждающего

                                          полномочия представителя)

                               номер телефона представителя:_______________

                               ____________________________________________

                                          (домашний/мобильный)

Форма

Заявление
об изменении места жительства

     1. В связи с__________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                           (указать причину)

прошу  считать   (подчеркнуть   нужное)   местом моего жительства /  местом

жительства моей семьи из______ человек, в том числе:

N п/п	Фамилия, имя, отчество - при наличии (полностью) заявителя и членов его семьи	Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю(1)

адрес:__________________________________________________________________

       (почтовый индекс, населенный пункт, улица, номер дома, корпуса,

________________________________________________________________________

                 улица, номер дома, корпуса, квартиры)

________________________________________________________________________.

    2. При рассмотрении  настоящего  заявления  прошу  учесть  сведения,

изложенные мной (нами) в декларации о регистрации по месту жительства.

     Я (мы) предупрежден(ы)  о  последствиях,  предусмотренных

частью 1 статьи  56  Жилищного  кодекса  Российской  Федерации,    наступающих при

выявлении  в  представленных  документах  сведений,  не   соответствующих

действительности, а также об ответственности, предусмотренной статьей 327

Уголовного кодекса Российской Федерации, за подделку документов.

   Руководствуясь пунктом 1 статьи 8, статьей 9, пунктом 2 части 2 статьи 22,

частью 3 статьи 23 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ

 "О  персональных  данных",  свободно,  своей  волей  и   в своем

интересе даю(даем) согласие на включение моих(наших) персональных  данных

в  общедоступные  источники  персональных   данных   и     обработку моих

персональных данных, включающих:

     фамилию, имя, отчество, адрес места жительства, контактные телефоны,

реквизиты паспорта (документа удостоверения личности),  сведения  о  дате

выдачи указанного документа и выдавшем его органе;

     фамилию, имя, отчество, адрес  представителя  субъекта  персональных

данных, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения

о дате выдачи указанного  документа  и  выдавшем  его  органе,  реквизиты

доверенности  или  иного  документа,  подтверждающего  полномочия   этого

представителя  (при  получении   согласия   от   представителя   субъекта

персональных данных)  в  целях  учета  в  качестве  нуждающихся   в жилых

помещениях.

     В процессе  обработки  оператором  моих  персональных  данных  я(мы)

предоставляю(ем) право его работникам передавать  мои(наши)  персональные

данные другим ответственным лицам оператора и третьим лицам.

     Предоставляющем)   оператору   право   осуществлять   все   действия

(операции)  с  моими(нашими)   персональными   данными,     включая сбор,

систематизацию,    накопление,    хранение,    обновление,     изменение,

использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Оператор   вправе   обрабатывать   мои(наши)     персональные данные

посредством внесения их в электронные базы  данных,  включения  в  списки

(реестры)    и    отчетные    формы,         предусмотренные документами,

регламентирующими порядок ведения учета граждан в качестве нуждающихся  в

жилых помещениях.;

Приложение:________документов,  необходимых  для  рассмотрения  заявления,

           на____листах.

                              Подписи заявителя и всех дееспособных

                              членов его семьи:

                              ___________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                              ___________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

Место для оттиска штампа

о дате и времени принятия     ___________________________________________

заявления                                              (Ф.И.О.)

                              ___________________________________________

                                                              (Ф.И.О.)

                              "_______"______________________г.

_____________________

   (1) Указываются родственные отношения или отношения свойства гражданина

по  отношению  к  собственнику/нанимателю  жилого   помещения   на   дату

представления декларации, в том числе:

     родственные отношения: отец; мать; дочь; сын; брат; двоюродный брат;

сестра; двоюродная сестра; внук; правнук; двоюродный  внук  (сын  родного

племянника  (племянницы));  двоюродный  правнук  (сын  двоюродного  внука

(внучки)); внучка; правнучка; двоюродная внучка (дочь родного  племянника

(племянницы)); двоюродная правнучка (дочь  двоюродного  внука  (внучки));

дедушка; прадедушка; двоюродный дедушка (родной брат дедушки  (бабушки));

бабушка;  прабабушка;   двоюродная   бабушка   (родная     сестра дедушки

(бабушки)); дядя; двоюродный дядя (сын  двоюродного  дедушки  (бабушки));

тетя; двоюродная тетя (дочь двоюродного  дедушки  (бабушки));  племянник;

двоюродный  племянник  (сын  двоюродного  брата  (сестры));   племянница;

двоюродная племянница (дочь двоюродного брата (сестры));

     отношения свойства: муж; жена; супруг матери (отчим);  супруга  отца

(мачеха); сын супруга или супруги (пасынок);  дочь  супруга  или  супруги

(падчерица); отец супруги (тесть);  мать  супруги  (теща);  отец  супруга

(свекор); мать супруга (свекровь); сестра  супруги  (свояченица);  супруг

сестры супруги (свояк); сестра супруга (золовка); брат  супруги  (шурин);

брат супруга (деверь); супруг дочери, сестры или золовки (зять);  супруга

сына; супруга брата; супруга сестры и так далее.

Руководитель департамента жилищно-коммунального хозяйства Краснодарского края

А.М. Волошин