Приложение 17. Форма заявления об изменении жилищных условий

Информация об изменениях:

Приложение 17 изменено с 8 февраля 2021 г. - Приказ министерства топливно-энергетического комплекса и жилищно-коммунального хозяйства Краснодарского края от 27 января 2021 г. N 30

См. предыдущую редакцию

Приложение 17

Утверждена
приказом департамента
жилищно-коммунального хозяйства
Краснодарского края
от 18 ноября 2015 г. N 203
(с изменениями от 27 января 2021 г.)

                             Главе муниципального образования

                             __________________________________________

                             __________________________________________

                             (наименование муниципального образования)

                             __________________________________________

                             (Ф.И.О. главы администрации муниципального

                             образования)

                             от гражданина(ки)_________________________

                             __________________________________________

                                             (фамилия)

                             __________________________________________

                                               (имя)

                             __________________________________________

                                       (отчество - при наличии)

                             зарегистрированного(ой) по месту

                             жительства по адресу:_____________________

                             __________________________________________

                               (почтовый индекс, населенный пункт,

                             __________________________________________,

                                улица, номер дома, корпуса, квартиры)

                             номер телефона:

                             __________________________________________

                                       (домашний/мобильный)

                             представитель заявителя___________________

                             __________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                             __________________________________________

                             __________________________________________

                               (реквизиты документа, подтверждающего

                                     полномочия представителя)

                             номер телефона представителя:_____________

                             __________________________________________

                                      (домашний/мобильный)

Форма

Заявление
об изменении жилищных условий

     1. На основании (в соответствии (в связи) с)________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

                           (указать причину)

произошли  следующие  изменения  жилищных  условий (отметить знаком V один

из предложенных вариантов и заполнить таблицу):

     1)  связанные  с  занимаемым  мною  и  (или)  членами    моей семьи,

принадлежащим мне и (или) членам моей семьи жилым помещением (подчеркнуть

нужное):

N п/п	Показатель	До изменения жилищных условий	Дата изменения жилищных условий	После изменения жилищных условий
1	2	3	4	5
1	Вид жилого помещения
2	Собственник жилого помещения
3	Целевое использование жилищного фонда
4	Размер общей площади (кв. м)
5	Количество отдельных (изолированных) комнат (ед.)
6	Степень благоустройства (част, удоб./благоустр.)
7	Наличие решения уполномоченного органа о признании жилого помещения непригодным для проживания (есть/нет)
8	Отчуждение жилого помещения (адрес)
9	Перевод жилого помещения в нежилое (кв. м общей площади)
10	Изменения порядка пользования жилым помещением (кв. м/чел.)

/--\ 2)  связанных с изменением количества и (или) статуса лиц,

|  | проживающих в жилом помещении:

\--/

N п/п	Показатель	До изменения жилищных условий	Дата изменения жилищных условий	После изменения жилищных условий
1	2	3	4	5
1	Количество лиц, проживающих в жилом помещений (чел.)
2	Статус лиц, фамилия, имя, отчество (при наличии)	X	X	X

     2. При рассмотрении  настоящего  заявления  прошу  учесть  сведения,

изложенные мной (нами) в декларации о регистрации по месту жительства.

     Я (мы) предупрежден(ы)  о  последствиях,  предусмотренных

частью 1 статьи  56  Жилищного  кодекса  Российской  Федерации,    наступающих при

выявлении  в  представленных  документах  сведений,  не   соответствующих

действительности, а также об ответственности, предусмотренной статьей 327

Уголовного кодекса Российской Федерации, за подделку документов.

  Руководствуясь пунктом 1 статьи 8, статьей 9, пунктом 2 части 2 статьи 22,

частью 3 статьи 23 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ

 "О  персональных  данных",  свободно,  своей  волей  и   в своем

интересе даю(даем) согласие на включение моих(наших) персональных  данных

в  общедоступные  источники  персональных   данных   и     обработку моих

персональных данных, включающих:

     фамилию, имя, отчество, адрес места жительства, контактные телефоны,

реквизиты паспорта (документа удостоверения личности),  сведения  о  дате

выдачи указанного документа и выдавшем его органе;

     фамилию, имя, отчество, адрес  представителя  субъекта  персональных

данных, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения

о дате выдачи указанного  документа  и  выдавшем  его  органе,  реквизиты

доверенности  или  иного  документа,  подтверждающего  полномочия   этого

представителя  (при  получении   согласия   от   представителя   субъекта

персональных данных)  с  целью  учета  в  качестве  нуждающихся   в жилых

помещениях.

     В процессе  обработки  оператором  моих  персональных  данных  я(мы)

предоставляю(ем) право его работникам передавать  мои(наши)  персональные

данные другим ответственным лицам оператора и третьим лицам.

     Предоставляю(ем)   оператору   право   осуществлять   все   действия

(операции)  с  моими(нашими)   персональными   данными,     включая сбор,

систематизацию,

     накопление,   хранение,   обновление,   изменение,    использование,

обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Оператор   вправе   обрабатывать   мои(наши)     персональные данные

посредством внесения их в электронные базы  данных,  включения  в  списки

(реестры)    и    отчетные    формы,         предусмотренные документами,

регламентирующими порядок ведения учета граждан в качестве нуждающихся  в

жилых помещениях.:

Приложение:______документов, необходимых для рассмотрения  заявления,

            на:____листах.

                                    Подписи заявителя и всех дееспособных

                                    членов его семьи:

                                    ______________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                    ______________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

Место для оттиска штампа

о дате и времени принятия           ______________________________________

заявления                                                  (Ф.И.О.)

                                    ______________________________________

                                                                  (Ф.И.О.)

                                    "_____"__________________________Г.

Руководитель департамента жилищно-коммунального хозяйства Краснодарского края

А.М. Волошин