Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 10 изменено с 22 февраля 2022 г. - Приказ министерства топливно-энергетического комплекса и жилищно-коммунального хозяйства Краснодарского края от 10 февраля 2022 г. N 45
Приложение 10
УТВЕРЖДЕНА
приказом департамента
жилищно-коммунального хозяйства
Краснодарского края
от 18 ноября 2015 г. N 203
(с изменениями от 27 января 2021 г., 10 февраля 2022 г.)
Главе муниципального образования
________________________________
(наименование муниципального
образования)
________________________________
(Ф.И.О. главы администрации
муниципального образования)
от гражданина(ки)
________________________________
(фамилия, имя,
отчество (при наличии))
________________________________
зарегистрированного(ой) по
месту жительства по адресу:
________________________________
(почтовый индекс, населенный
пункт, улица, номер дома,
корпуса, квартиры)
_________________________________
номер телефона:
_________________________________
(домашний/мобильный)
представитель заявителя
_________________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии)
_________________________________
(реквизиты документа,
подтверждающего полномочия
представителя)
__________________________________
номер телефона представителя:
__________________________________
(домашний/мобильный)
Заявление
о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении
1. Прошу принять меня / меня и членов моей семьи (подчеркнуть
нужное) на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях и
внести:
1.1) в отдельный (пофамильный) список граждан категорий
муниципальной подведомственности:
п/п |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью - заявителя и членов его семьи |
Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.2) в отдельный (пофамильный) список граждан отдельных
категорий по категории
________________________________________________________________
(наименование категории, определенной федеральным
нормативным правовым актом или законом Краснодарского края)
ранее состоял(ли) на учете в качестве нуждающего(их)ся
в жилых помещениях по данной категории в2
_________________________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления по
предыдущему месту жительства в пределах Краснодарского края)
С ________________________________________________________
дата принятия на учет по предыдущему месту жительства)
N п/п |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью - заявителя и членов его семьи, имеющих право на получение мер социальной поддержки по обеспечению жильем в соответствии с федеральным или краевым законодательством |
Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Прошу учесть право на получение жилого помещения вне
очереди (отметить знаком V один из предложенных вариантов):
/--\
| |
\--/в соответствии с пунктом 1 части 2 статьи 57
Жилищного кодекса Российской Федерации - в связи с
признанием помещения непригодным для проживания граждан,
а также многоквартирного дома аварийным и
N |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью - заявителя и членов его семьи |
Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
/--\
| |
\--/в соответствии с пунктом 3 части 2 статьи 57 Жилищного
кодекса Российской Федерации - в связи с наличием у меня и
(или) члена моей семьи тяжелой формы хронического заболевания,
включенной в Перечень тяжелых форм хронических заболеваний,
при которых невозможно совместное проживание граждан в
одной квартире, утвержденный уполномоченным Правительством
Российской Федерации федеральным органом исполнительной
власти, следующих граждан:
N |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) граждан(ина), страдающих(его) тяжелой формой хронического заболевания, включенного в Перечень тяжелых форм хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире |
Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. При рассмотрении настоящего заявления прошу учесть
сведения, изложенные мной (нами) в декларации о
регистрации по месту жительства.
Я (мы) предупрежден(ы) о последствиях, предусмотренных
частью 1 статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации,
наступающих при выявлении в представленных документах
сведений, не соответствующих действительности, а также об
ответственности, предусмотренной статьей 327 Уголовного
кодекса Российской Федерации, за подделку документов.
Руководствуясь пунктом 1 статьи 8, статьей 9,
пунктом 2 части 2 статьи 22, частью 3 статьи 23 Федерального
закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных",
свободно, своей волей и в своем интересе даю(даем) согласие
на включение моих(наших) персональных данных в общедоступные
источники персональных данных и обработку моих персональных
данных, включающих:
фамилию, имя, отчество, адрес места жительства, контактные
телефоны, реквизиты паспорта (документа удостоверения
личности), сведения о дате выдачи указанного документа и
выдавшем его органе;
фамилию, имя, отчество, адрес представителя субъекта
персональных данных, номер основного документа,
удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи
указанного документа и выдавшем его органе, реквизиты
доверенности или иного документа, подтверждающего
полномочия этого представителя (при получении согласия
от представителя субъекта персональных данных) с целью
учета в качестве нуждающихся в жилых помещениях.
В процессе обработки оператором моих персональных
данных я(мы) предоставляю(ем) право его работникам
передавать мои(наши) персональные данные другим
ответственным лицам оператора и третьим лицам.
Предоставляю(ем) оператору право осуществлять все
действия (операции) с моими(нашими) персональными
данными, включая сбор, систематизацию, накопление,
хранение, обновление, изменение, использование,
обезличивание, блокирование, уничтожение.
Оператор вправе обрабатывать мои(наши) персональные
данные посредством внесения их в электронные базы
данных, включения в списки (реестры) и отчетные
формы, предусмотренные документами, регламентирующими
порядок ведения учета граждан в качестве нуждающихся
в жилых помещениях.
Приложение: _____ документов, необходимых для рассмотрения
заявления,на _______ листах.
Подписи заявителя и всех
дееспособных членов его семьи:
_______________________________
(Ф.И.О., подпись)
_______________________________
(Ф.И.О., подпись)
Место для оттиска штампа
о дате и времени принятия
заявления _______________________________
(Ф.И.О., подпись)
_______________________________
(Ф.И.О., подпись)
"____"______________ ____ г.
______________________________
1Указываются родственные отношения или отношения свойства гражданина по отношению к собственнику/нанимателю жилого помещения на дату представления декларации, в том числе:
родственные отношения: отец; мать; дочь; сын; брат; двоюродный брат; сестра; двоюродная сестра; внук; правнук; двоюродный внук (сын родного племянника (племянницы)); двоюродный правнук (сын двоюродного внука (внучки)); внучка; правнучка; двоюродная внучка (дочь родного племянника (племянницы)); двоюродная правнучка (дочь двоюродного внука (внучки)); дедушка; прадедушка; двоюродный дедушка (родной брат дедушки (бабушки)); бабушка; прабабушка; двоюродная бабушка (родная сестра дедушки (бабушки)); дядя; двоюродный дядя (сын двоюродного дедушки (бабушки)); тетя; двоюродная тетя (дочь двоюродного дедушки (бабушки)); племянник; двоюродный племянник (сын двоюродного брата (сестры)); племянница; двоюродная племянница (дочь двоюродного брата (сестры));
отношения свойства: муж; жена; супруг матери (отчим); супруга отца (мачеха); сын супруга или супруги (пасынок); дочь супруга или супруги (падчерица); отец супруги (тесть); мать супруги (теща); отец супруга (свекор); мать супруга (свекровь); сестра супруги (свояченица); супруг сестры супруги (свояк); сестра супруга (золовка); брат супруги (шурин); брат супруга (деверь); супруг дочери, сестры или золовки (зять); супруга сына; супруга брата; супруга сестры и так далее.
2Заполняется в отношении отдельной категории граждан, указанной в пункте 4 части 2 статьи 1 Закона Краснодарского края от 28 июля 2006 г. N 1077-КЗ "О мерах социальной поддержки по обеспечению жильем граждан отдельных категорий".
Руководитель департамента |
А.М. Волошин |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.