Приложение 14. Форма заявления об изменении даты учета

Информация об изменениях:

Приложение 14 изменено с 8 февраля 2021 г. - Приказ министерства топливно-энергетического комплекса и жилищно-коммунального хозяйства Краснодарского края от 27 января 2021 г. N 30

См. предыдущую редакцию

Приложение 14
Утверждена
приказом департамента
жилищно-коммунального хозяйства
Краснодарского края
от 18 ноября 2015 г. N 203
(с изменениями от 27 января 2021 г.)

                                     Главе муниципального образования

                                     _________________________________

                                     _________________________________

                                      (наименование муниципального

                                                  образования)

                                     ___________________________________

                                     (Ф.И.О. главы администрации

                                      муниципального образования)

                                     от гражданина(ки)_________________

                                     __________________________________

                                                 (фамилия)

                                     ___________________________________

                                                   (имя)

                                     ___________________________________

                                          (отчество - при наличии)

                                     зарегистрированного(ой) по месту

                                     жительства по адресу:______________

                                     ___________________________________

                                     (почтовый индекс, населенный пункт,

                                     ____________________________________

                                     улица, номер дома, корпуса, квартиры)

                                     номер телефона:

                                     ____________________________________

                                            (домашний/мобильный)

                                     представитель заявителя_____________

                                     ____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                     _____________________________________

                                     _____________________________________

                                     (реквизиты документа, подтверждающего

                                           полномочия представителя)

                                     номер телефона представителя:_________

                                     ______________________________________

                                              (домашний/мобильный)

Форма

Заявление
об изменении даты учета

     1. В связи с__________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                             (указать   причину)

прошу   изменить   дату   учета   в   качестве нуждающего(их)ся в  жилом

помещении  мне  /  мне  и  членам   моей семьи (подчеркнуть нужное):

     1) в отдельном (пофамильном) списке граждан категорий  муниципальной

подведомственности:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью - заявителя и членов его семьи	Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю(1)

с "__"__________________________г. на "___"_____________________________г.;

     2) в отдельном (пофамильном) списке граждан отдельных  категорий  по

категории__________________________________________________________________

     (наименование  категории,   определенной   федеральным   нормативным

                            правовым актом или

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                        законом Краснодарского края)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью - заявителя и членов его семьи, имеющих право на получение мер социальной поддержки по обеспечению жильем в соответствии с федеральным или краевым законодательством	Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю(1)

с "__"_______________________г. на "__"___________________________г.

     2. Прошу изменить дату учета права на получение жилого помещения вне

очереди (отметить знаком V один из предложенных вариантов):

 /--\  в соответствии с пунктом 1  части  2  статьи  57 Жилищного кодекса

 |  |  Российской Федерации - в связи с  признанием помещения непригодным

 |  |  для проживания граждан, а также многоквартирного дома аварийным и

 \--/  подлежащим сносу или реконструкции, следующих граждан:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью - заявителя и членов его семьи	Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю(1)

      с "__"____________________г. на "__"_________________________г.;

 /--\ в соответствии с  пунктом  3  части  2   статьи 57 Жилищного

 |  | кодекса Российской Федерации - в связи  с  наличием  у   меня и

 |  | (или)  члена моей  семьи тяжелой формы хронического заболевания,

 \--/ включенной в Перечень тяжелых форм хронических заболеваний, при

      которых  невозможно совместное   проживание   граждан   в одной

      квартире, утвержденный уполномоченным Правительством Российской

      Федерации    федеральным    органом   исполнительной    власти,

      следующих граждан:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) граждан(ина), страдающ(его) тяжелой формой хронического заболевания, включенного в Перечень тяжелых форм хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире	Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю(1)

с "__"_______________________г. на "__"_________________________г.

     3. При рассмотрении  настоящего  заявления  прошу учесть сведения,

изложенные мной (нами) в декларации о регистрации по месту жительства.

     Я (мы) предупрежден(ы)  о  последствиях,  предусмотренных

частью 1 статьи  56  Жилищного  кодекса  Российской  Федерации,  наступающих при

выявлении  в  представленных  документах  сведений,  не соответствующих

действительности, а также об ответственности, предусмотренной статьей 327

Уголовного кодекса Российской Федерации, за подделку документов.

     Руководствуясь пунктом 1 статьи 8, статьей  9,

 пунктом  2  части 2 статьи 22, частью 3 статьи 23 Федерального  закона

от 27  июля  2006 г. N 152-ФЗ "О  персональных  данных",

свободно,  своей  волей  и в своем

интересе даю(даем) согласие на включение моих(наших) персональных данных

в  общедоступные  источники  персональных   данных   и    обработку моих

персональных данных, включающих:

     фамилию, имя, отчество, адрес места жительства, контактные телефоны,

реквизиты паспорта (документа удостоверения личности), сведения  о  дате

выдачи указанного документа и выдавшем его органе;

     фамилию, имя, отчество, адрес  представителя  субъекта персональных

данных, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения

о дате выдачи указанного  документа  и  выдавшем  его  органе, реквизиты

доверенности  или  иного  документа,  подтверждающего  полномочия  этого

представителя  (при  получении   согласия   от   представителя   субъекта

персональных данных)  с