Приложение 11. Форма заявления о внесении в отдельный список

Информация об изменениях:

Приложение 11 изменено с 8 февраля 2021 г. - Приказ министерства топливно-энергетического комплекса и жилищно-коммунального хозяйства Краснодарского края от 27 января 2021 г. N 30

См. предыдущую редакцию

Приложение 11
Утверждена
приказом департамента
жилищно-коммунального хозяйства
Краснодарского края
от 18 ноября 2015 г. N 203
(с изменениями от 27 января 2021 г.)

                                  Главе муниципального образования

                                  _____________________________________

                                  ___________________________________

                                     (наименование муниципального

                                             образования)

                                  ___________________________________

                                     (Ф.И.О. главы администрации

                                      муниципального образования)

                                  от гражданина(ки)__________________

                                  ___________________________________

                                               (фамилия)

                                  ___________________________________

                                                 (имя)

                                  ___________________________________,

                                       (отчество - при наличии)

                                  зарегистрированного (ой) по месту

                                  жительства по адресу:_______________

                                  ____________________________________

                                  (почтовый индекс, населенный пункт,

                                  ____________________________________,

                                  улица, номер дома, корпуса, квартиры)

                                  номер телефона:______________________

                                  ______________________________________

                                          (домашний/мобильный)

                                  представитель заявителя_______________

                                  ______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                   (реквизиты документа, подтверждающего

                                          полномочия представителя)

                                  номер телефона представителя:___________

                                  ________________________________________

                                           (домашний/мобильный)

Форма

Заявление
о внесении в отдельный список

    1. В связи с____________________________________________________________

____________________________________________________________________________

                              (указать причину)

прошу внести в отдельный(ые) список(ки), в том числе:

        1) в отдельный (пофамильный) список граждан отдельных  категорий  по

категории____________________________________________________________________

         (наименование  категории,   определенной   федеральным   нормативным

                               правовым актом или

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

                          законом Краснодарского края)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью - заявителя и членов его семьи, имеющих право на получение мер социальной поддержки по обеспечению жильем в соответствии с федеральным или краевым законодательством	Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю(1)
		-

    2) в отдельный (пофамильный) список граждан отдельных категорий по

категории______________________________________________________________

         (наименование категории, определенной федеральным нормативным

                          правовым актом или

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

                         законом Краснодарского края)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью - заявителя и членов его семьи, имеющих право на получение мер социальной поддержки по обеспечению жильем в соответствии с федеральным или краевым законодательством	Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю(1)

     2. При рассмотрении  настоящего  заявления  прошу  учесть  сведения,

изложенные мной (нами) в декларации о регистрации по месту жительства.

   Я (мы) предупрежден(ы) о последствиях, предусмотренных частью 1 статьи 56

Жилищного кодекса Российской Федерации, наступающих при

выявлении в представленных документах сведений, не соответствующих

действительности, а также об ответственности, предусмотренной статьей 327

Уголовного кодекса (Российской Федерации, за подделку документов.

   Руководствуясь пунктом 1 статьи 8, статьей 9, пунктом 2 части 2 статьи 22,

частью 3 статьи 23 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ

"О персональных данных", свободно, своей волей и в своем

интересе даю(даем) согласие на включение моих(наших) персональных данных

в общедоступные источники персональных данных и обработку моих

персональных данных, включающих:

     фамилию, имя, отчество, адрес места жительства, контактные телефоны,

реквизиты паспорта (документа удостоверения личности),  сведения  о  дате

выдачи указанного документа и выдавшем его органе;

     фамилию, имя, отчество, адрес  представителя  субъекта  персональных

данных, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения

о дате выдачи указанного  документа  и  выдавшем  его  органе,  реквизиты

доверенности  или  иного  документа,  подтверждающего  полномочия   этого

представителя  (при  получении   согласия   от   представителя   субъекта

персональных данных)  с  целью  учета  в  качестве  нуждающихся   в жилых

помещениях.

     В процессе  обработки  оператором  моих  персональных  данных  я(мы)

предоставляю(ем) право его работникам передавать  мои(наши)  персональные

данные другим ответственным лицам оператора и третьим лицам.

     Предоставляю(ем)   оператору   право   осуществлять   все   действия

(операции)  с  моими(нашими)   персональными   данными,     включая сбор,

систематизацию,    накопление,    хранение,    обновление,     изменение,

использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Оператор   вправе   обрабатывать   мои(наши)     персональные данные

посредством внесения их в электронные базы  данных,  включения  в  списки

(реестры)    и    отчетные    формы,         предусмотренные документами,

регламентирующими порядок ведения учета граждан в качестве нуждающихся  в

жилых помещениях.

Приложение:________документов, необходимых для  рассмотрения  заявления,

           на______листах.

                                  Подписи заявителя и всех дееспособных

                                  членов его семьи:

                                  ______________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                  ______________________________________

                                                (Ф.И.О.)

Место для оттиска штампа

о дате и времени принятия         ______________________________________

заявления                                             (Ф.И.О.)

                                  ______________________________________

                                                               (Ф.И.О.)

                                   "________"__________________________г.

_____________________

     (1) Указываются  родственные  отношения  или   отношения   свойства

гражданина по отношению к  собственнику/нанимателю  жилого   помещения на

дату представления декларации, в том числе:

     родственные отношения: отец; мать; дочь; сын; брат; двоюродный брат;

сестра; двоюродная сестра; внук; правнук; двоюродный  внук  (сын  родного

племянника  (племянницы));  двоюродный  правнук  (сын  двоюродного  внука

(внучки)); внучка; правнучка; двоюродная внучка (дочь родного  племянника

(племянницы)); двоюродная правнучка (дочь  двоюродного  внука  (внучки));

дедушка; прадедушка; двоюродный дедушка (родной брат дедушки  (бабушки));

бабушка;  прабабушка;   двоюродная   бабушка   (родная     сестра дедушки

(бабушки)); дядя; двоюродный дядя (сын  двоюродного  дедушки  (бабушки));

тетя; двоюродная тетя (дочь двоюродного  дедушки  (бабушки));  племянник;

двоюродный  племянник  (сын  двоюродного  брата  (сестры));   племянница;

двоюродная племянница (дочь двоюродного брата (сестры));

     отношения свойства: муж; жена; супруг матери (отчим);  супруга  отца

(мачеха); сын супруга или супруги (пасынок);  дочь  супруга  или  супруги

(падчерица); отец супруги (тесть);  мать  супруги  (теща);  отец  супруга

(свекор); мать супруга (свекровь); сестра  супруги  (свояченица);  супруг

сестры супруги (свояк); сестра супруга (золовка); брат  супруги  (шурин);

брат супруга (деверь); супруг дочери, сестры или золовки (зять);  супруга

сына; супруга брата; супруга сестры и так далее.

Руководитель департамента жилищно-коммунального хозяйства Краснодарского края

А.М. Волошин