Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ департамента здравоохранения Краснодарского края от 28 мая 2010 г. N 1423 "О порядке направления пациентов в государственное учреждение здравоохранения "Центр планирования семьи и репродукции" департамента здравоохранения Краснодарского края" (утратил силу)
- Приложение N 3. Направление в ГУЗ "Центр планирования семьи и репродукции" департамента здравоохранения Краснодарского края
Приложение N 3. Направление в ГУЗ "Центр планирования семьи и репродукции" департамента здравоохранения Краснодарского края
Приложение N 3
к приказу департамента
здравоохранения Краснодарского края
от 28 мая 2010 г. N 1423
Штамп направившего ЛПУ
НАПРАВЛЕНИЕ
в ГУЗ "Центр планирования семьи и репродукции"
департамента здравоохранения Краснодарского края
350012, г. Краснодар, ул. Красных Партизан 6\2
(проезд: троллейбус NN 3, 4, 21 до остановки "Сочинская".
Справки по телефону: 8(861) 222-02-44)
Ф.И.О. __________________________________________________________________
Дата рождения ___________________________________________________________
Адрес____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Паспорт: серия __________________ номер ________________________________
Место работы ____________________________________________________________
Должность _______________________________________________________________
Цель направления: консультирование, уточнение диагноза, оперативное
лечение, направление на ВМП (нужное подчеркнуть)
Диагноз: ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(диагноз подробный, без специальных сокращений)
Выписка из истории болезни (должна содержать анамнез жизни, течение
болезни, проведенное обследование, проведенное лечение, консультации
специалистов по вопросу консультируемого диагноза и т. д.) прилагается.
Лечащий врач ______________ ______________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Главный врач _______________ _____________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Дата "__" __________201_г.
МП