Приложение N 2. Форма направления на исследование образцов крови в ИФА на ВИЧ

Приложение N 2
к приказу департамента
здравоохранения Краснодарского края
от 4 июня 2010 г. N 1486

ГАРАНТ:

См. данные формы в приложении к приказу Минздрава СССР от 5 сентября 1988 г. N 690

                          Образец общего списка

          (доставляется в 2-х экземплярах с исследуемым материалом)

Штамп                                                        Ф. 254/у-888

учреждения                                               Утв. Пр. МЗ СССР

                                                           05.09.88 N 690

                              Направление N

               на исследование образцов крови в ИФА на ВИЧ

               Отделение ________________________________

                             (N, полностью название)

N п/п	Регистр. N лаборатории по диагностике ВИЧ-инфекции	Ф.И.О. (полностью)	Пол	Дата рождения	Гражданство	Адрес по прописке и адрес фактического проживания	Диагноз	Код континг-ента	Дата забора крови	Результат
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
		При отсутствии документа, удостоверяющего личность - аноним		дата, месяц, год

Должность, фамилия, подпись лица,

направившего материал                ____________________________________

Дата _____________

                  Образец индивидуального направления

          на исследование образцов крови в ИФА на ВИЧ-инфекцию

_________________________________________________________________________

     (наименование учреждения здравоохранения с указанием отделения)

Ф.И.О. __________________________________________________________________

                  полностью, при отсутствии документов,

                    удостоверяющих личность - аноним

М

Ж

    Пол

Дата рождения ___________________________________________________________

                                  День, месяц, год

Гражданство _____________________________________________________________

Место работы, учебы _____________________________________________________

Адрес по прописке _______________________________________________________

Адрес временного проживания _____________________________________________

Код обследования _____________        Диагноз ___________________________

Причина обследования по 118 коду ________________________________________

Особые отметки __________________________________________________________

                         Первично, повторно, группа Д-учета

Дата забора крови _______________________________________________________

Подпись лечащего врача, направившего кровь,

личная печать                                          __________________

Подпись процедурной медицинской сестры,

проверившей документы, удостоверяющие личность,

и проводившей забор биологического материала.          __________________

Результат   обследования   (дата   постановки,   регистрационный   N   по

лаборатории, подпись, печать врача, проводившего исследование) __________

_________________________________________________________________________

Начальник отдела организации медицинской помощи взрослому населению департамента здравоохраниения

Т.С. Очерет