Приложение N 7. Форма расписки

Приложение N 7
к Порядку организации оздоровления
детей, проживающих в Краснодарском
крае, в санаториях, в том числе детских
и для детей с родителями, санаторных
оздоровительных лагерях круглогодичного
действия, в том числе дневного пребывания,
утвержденному приказом департамента
семейной политики Краснодарского края
от 19 мая 2010 года N 146

                                               РАСПИСКА

     Я, ___________________________________________________________________________________________________,

                                           (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________________________________________,

паспорт ____________________________________________________________________________________________________

                                      (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

"__" ________________ 20___ года по поручению ______________________________________________________________

                                                            (указывается Ф.И.О. Заявителя)

_____________________________________________ получил(а) Путевку N _________________________________________

в __________________________________________________________________________________________________________

              (указывается наименование Санаторного учреждения, адрес его места нахождения)

___________________________________________________________________________________________________________,

срок заезда _______________________________ 20___ года.

     Я проинформирован(а) о том, что:

     1) по  прибытии  в  Санаторное  учреждение  необходимо  предъявить путевку, санаторно-курортную карту с

отметками врача-педиатра или врача-эпидемиолога об отсутствии контакта ребенка с инфекционными  больными,  о

результатах  анализа  на  энтеробиоз, заключением врача-дерматолога об отсутствии заразных заболеваний кожи,

копию документа, удостоверяющего личность ребенка, полис  обязательного  медицинского  страхования  ребенка,

справку об отсутствии противопоказаний для санаторно-курортного лечения у лица, сопровождающего ребенка.

     2) в случае возврата Путевки необходимо в течение суток в письменном виде уведомить ___________________

                                                                                           (наименование

_________________________________________ о причине возврата Путевки;

         уполномоченного органа)

     3) после окончания оздоровительных мероприятий необходимо вернуть в срок до "___" _____________ 20__ г.

отрывной (обратный) талон к Путевке в ______________________________________________________________________

                                                     (наименование уполномоченного органа)

     Указанную выше информацию обязуюсь довести до сведения Заявителя.

"__" _____________ 20___ г.            ________________        ________________________

                                           (подпись)            (расшифровка подписи)