Приложение. Форма медицинского заключения на ребенка, направляемого в государственный реабилитационный центр (отделение) для детей и подростков с ограниченными возможностями

Приложение

к приказу департамента
социальной защиты населения
и департамента здравоохранения
Краснодарского края
от 18 сентября 2008 г. N 661/1991

Штамп направляющего ЛПУ

   Медицинское заключение на ребенка, направляемого в государственный

       реабилитационный центр (отделение) для детей и подростков

                    с ограниченными возможностями

Наименование направляющего ЛПУ __________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование учреждения ГУ СО КК ________________________________________

_________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (индекс, почтовый адрес, телефон)

Страховой полис обязательного медицинского страхования

серия ________ N _________ ______________________________________________

                                   наименование страховой компании

Инвалид детства (указать диагноз, по которому установлена

инвалидность) ___________________________________________________________

N документа, удостоверяющего инвалидность _______________________________

                       Сведения о состоянии ребенка

Анамнез (данные о развитии ребенка, травмах, перенесенных

заболеваниях, в том числе инфекционных, аллергоанамнез) _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Состоит на диспансерном учете (диагноз, с какого времени, дата последнего

обострения) _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Осмотр на педикулез _____________________, кожные болезни _______________

                     Данные лабораторных исследований

Общий анализ мочи _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Общий анализ крови ______________________________________________________

Анализ кала на яйца гельминтов __________________________________________

Соскобы на энтеробиоз ___________________________________________________

Анализ кала на энтеропатогенную флору ___________________________________

Мазок из зева и носа на дифтерию ________________________________________

Маркеры гепатита ________________________________________________________

RW крови _________________________, ВИЧ _________________________________

               Данные о проведении профилактических прививок

1. Против туберкулеза ___________________________________________________

2. Против полиомиелита __________________________________________________

3. Против коклюша, дифтерии, столбняка (АКДС) ___________________________

4. Против дифтерии, столбняка (АДС) _____________________________________

5. Против дифтерии, столбняка (АДС-М) ___________________________________

6. Против дифтерии (АД-М) _______________________________________________

7. Против кори, эпидемического паротита, краснухи _______________________

_________________________________________________________________________

8. Против гепатита B ____________________________________________________

9. Против гепатита A ____________________________________________________

10. По эпидемиологическим показаниям ____________________________________

11. Результаты туберкулиновых проб за последние 3 года __________________

_________________________________________________________________________

Данные рентгенологического (флюорографического) исследования ____________

_________________________________________________________________________

"Д" учет фтизиатра ______________________________________________________

                     Результаты осмотра специалистами

Невролог (указать наличие судорог, прием антиконвульсантов) _____________

_________________________________________________________________________

ЛОР _____________________________________________________________________

Офтальмолог _____________________________________________________________

Психиатр ________________________________________________________________

Хирург __________________________________________________________________

Основной диагноз: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Физическое развитие _____________________________________________________

Нервно-психическое развитие _____________________________________________

Рекомендации: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Эпид. окружение _________________________________________________________

Дата заполнения __________________ Врач ________________________ (ф.и.о.)

М.П.                       Главный врач ________________________ (ф.и.о.)

Ведущий консультант Управления организации медицинской помощи женщинам и детям департамента здравоохранения

Е.Ю. Бороденко