Приложение N 2. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

Приложение N 2
к административному регламенту управления
по вопросам семьи и детства администрации
муниципального образования город Краснодар
по предоставлению муниципальной услуги
"Установление опеки (попечительства)
над несовершеннолетними лицами"

                                   В управление по вопросам семьи

                                   и детства администрации муниципального

                                   образования город Краснодар

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                        Заявление гражданина,

         выразившего желание стать опекуном или попечителем

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Гражданство _________________________, документ, удостоверяющий личность:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                    (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________________

                          (адрес места фактического проживания)

/--\

\--/прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

/--\

\--/прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

/--\

\--/прошу передать мне под опеку (попечительство)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                        число, месяц, год рождения

/--\

\--/прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                        число, месяц, год рождения

     Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и ха-

рактер  работы  позволяют  мне  взять ребенка (детей)  под опеку (попечи-

тельство)

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

_________________________________________________________________________

                    (указывается наличие у гражданина

_________________________________________________________________________

             необходимых знаний и навыков в воспитании детей,

_________________________________________________________________________

       в том числе информация о наличии документов об образовании,

_________________________________________________________________________

     о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки

_________________________________________________________________________

             кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю  согласие на обработку  и  использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

"___" ________________ 201__ г. ___________ (___________________________)

           Дата                   Подпись       фамилия, имя, отчество

Подпись гражданина (ки) _________________________________________________

                                         (Ф.И.О. заявителя)

________________ подтверждаю.

Работник Управления _____________________________________________________

                                (Ф.И.О., подпись специалиста)