Приложение N 4. Заявление о выдаче разрешения на изменение имени (фамилии) несовершеннолетнему

Приложение N 4
к административному регламенту
управления по вопросам семьи и детства
администрации муниципального образования город Краснодар
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешения об изменении фамилии,
имени несовершеннолетним в случаях,
предусмотренных законодательством
Российской Федерации"

                                  Начальнику управления по вопросам семьи

                                  и детства администрации муниципального

                                  образования город Краснодар

                                  ______________________________________,

                                      (Ф.И.О. ребенка старше 10 лет)

                                  _______________________________________

                                  проживающего(ей) по адресу: ___________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  Свидетельство о рождении: _____________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  Тел.: _________________________________

                               Заявление

             о выдаче разрешения на изменение имени (фамилии)

                          несовершеннолетнему

     Я не возражаю, чтобы мой (моя) папа (мама) _________________________

________________________________________________________________ изменили

                       (Ф.И.О. родителя)

мне имя (фамилию), на имя (фамилию) _____________________________________

                                         (указать новое имя (фамилию)

_________________________________________________________________________

"____" ___________ 20___г.      ______________ (________________________)

Подпись гражданина (ки) _________________________________________________

                                      (Ф.И.О. заявителя)

________________ подтверждаю.

Работник МФЦ ____________________________________________________________

                             (Ф.И.О., подпись работника)