Приложение N 2. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

Приложение N 2
к административному регламенту управления
по вопросам семьи и детства администрации
муниципального образования город Краснодар
по предоставлению муниципальной услуги
"Создание приемной семьи"

                                           В управление по вопросам семьи

                                   и детства администрации муниципального

                                              образования город Краснодар

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                        Заявление гражданина,

         выразившего желание стать опекуном или попечителем

     Я,__________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Гражданство _________________________, документ, удостоверяющий личность:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (когда и кем выдан)

место жительства

_________________________________________________________________________

             (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

место пребывания

_________________________________________________________________________

                     (адрес места фактического проживания)

/-\

\-/ прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

/-\

\-/ прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

/-\

\-/ прошу передать мне под опеку (попечительство)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц,

                         год рождения

/-\

\-/ прошу  передать  мне  под опеку (попечительство) на возмездной основе

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц,

                               год рождения

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер

работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство)

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ___________________________

                                        (указывается наличие у гражданина

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе  информация

о наличии документов об образовании, о профессиональной

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или

попечители и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я, ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

"____" ___________ 20___г.      ______________ (________________________)

          Дата                     Подпись       фамилия, имя, отчество

Подпись гражданина (ки) ____________________________________ подтверждаю.

                                 (Ф.И.О. заявителя)

Работник Управления _____________________________________________________

                             (Ф.И.О., подпись работника)