Приложение N 3. Форма расписки об отсутствии в течение последних пяти лет, предшествующих подаче заявления о принятии на учёт в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма, жилого(ых) помещения(ий) и (или) земельного (ых) участка (ов), выделенного (ых) для строительства жилого (ых) дома (ов), на праве собственности или на основе иного права, подлежащего государственной регистрации

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления администрацией
муниципального образования город
Краснодар, наделённой отдельными
государственными полномочиями,
государственной услуги "Принятие
на учёт в качестве нуждающихся
в жилых помещениях отдельных
категорий граждан"

Форма расписки об отсутствии в течение последних пяти лет, предшествующих подаче заявления о принятии на учёт в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма, жилого(ых) помещения(ий) и (или) земельного (ых) участка (ов), выделенного (ых) для строительства жилого (ых) дома (ов), на праве собственности или на основе иного права, подлежащего государственной регистрации

Главе муниципального образования город Краснодар

РАСПИСКА об отсутствии в течение последних пяти лет, предшествующих подаче заявления о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма, жилого(ых) помещения(ий) и (или) земельного (ых) участка (ов), выделенного (ых) для строительства жилого (ых) дома (ов), на праве собственности или на основе иного права, подлежащего государственной регистрации

Я,

,

(фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения

года, документ, удостоверяющий личность

,

серия

номер

,

выдан

(наименование органа, выдавшего документ)

"

"

г., зарегистрированный(ая) по месту жительства по адресу:

(почтовый индекс, населённый пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры)

настоящим подтверждаю, что в течение последних пяти лет, с

года по

года, предшествующих дате, указанной в заявлении о принятии меня / моей семьи / моего подопечного на учет в качестве нуждающего(ей)ся в жилом помещении, я / я и члены моей семьи, проживающие совместно со мной, в том числе:

N п/п

Фамилия, имя, отчество членов семьи заявителя

Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

/ мой подопечный

(фамилия, имя, отчество)

не имел(и) жилого(ых) помещения(ий) и (или) земельного (ых) участка (ов), выделенного (ых) для строительства жилого (ых) дома (ов), на праве собственности или на основе иного права, подлежащего государственной регистрации. Я (мы) поставлен (ы) в известность, что указанные мною (нами) сведения подлежат проверке на проведение которой в полном объёме я (мы) даю(ём) согласие. Я (мы) предупрежден(ы) о последствиях, предусмотренных частью 1 статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации, наступающих при выявлении в представленных документах сведений, не соответствующих действительности.

Подписи заявителя и всех дееспособных членов его семьи

(ФИО)

Место для оттиска штампа

(ФИО)

о дате и времени принятия

заявления со всеми

(ФИО)

необходимыми документами

(ФИО)

(ФИО)

"

"

г.