Приложение N 3. Образец заполнения заявления на получение разрешения на перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза по автомобильным дорогам общего пользования регионального или межмуниципального значения Краснодарского края

Приложение N 3

к административному регламенту

Образец заполнения заявления на получение разрешения на перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза по автомобильным дорогам общего пользования регионального или межмуниципального значения Краснодарского края
							Руководителю управления автомобильных дорог Краснодарского края В.А. Жукову
Заявление на получение разрешения для перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза по дорогам общего пользования Российской Федерации
Наименование, адрес и телефон перевозчика груза
ООО "Краснодаравтосервис", 350063, г. Краснодар, ул. Советская, 66
Наименование, адрес и телефон получателя груза
Тот же
0
N 1. ст. Новотитаровская - г. Тимашевск - ст. Брюховецкая - ст. Каневская - ст. Староминская - г. Ейск N 2. ст. Новотитаровская - г. Тимашевск - г. Кореновск - г. Усть-Лабинск
Вид перевозки						местная
						(местная, межрегиональная)
Вид необходимого разрешения:
разовое на одну поездку на срок с						-			по	-
на срок с		01.03.2008		по	01.06.2008			на количество поездок			5
Характеристика груза: (наименование, габариты)
Дорожно-строительная техника, вагон строительный, Ж/Б конструкции, оборудование: максимальные габариты: длина 8 ширина 3,2 высота 3,0 м
вес	12,75		т
Количество автопоездов 1
Параметры автопоезда:

Марка тягача

МАЗ 54323

гос. N

Р668НМ 93

Марка прицепа (полуприцепа)

п/пр933801

гос. N

ЕВ 970923

Расстояния между осями, м

3,5

7,5

1,0

1,0

Нагрузки на оси (т)

5,0

10,0

4,50

4,50

4,50

Количество осей

5

полная масса

28,5

т, в том числе

тягача

7,05

т порожнего прицепа

8,7

т

габариты автопоезда, м: длина

18,0

ширина

3,5

высота

4,4

радиус поворота с грузом, м

12,5

Вид сопровождения

Не требуется

(марка автомобиля, модель, номерной знак)

Предполагаемая скорость движения автопоезда

60

км/ч

Оплату гарантируем: (банковские реквизиты)

р/ч 40702810130400101301, Универсальный филиал 8619/0133, Краснодарское ОСБ 8619, г. Краснодар, к/с 3010180100000000602, БИК 040349602 ИНН 2309008513

Ответственность за достоверность предоставляемых данных несет грузоперевозчик.

Приложение: схема транспортного средства - для тяжеловесных автопоездов.

Перевозчик груза, подавший заявление

М.П

(должность)

(подпись)

(фамилия)

"

"

20

г.

Начальник отдела согласований и организации весового контроля

А.А. Белугин