Приложение N 3. Форма заявления

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
государственной социальной услуги "Социальная
поддержка и социальное обслуживание граждан
пожилого возраста, инвалидов, лиц
без определенного места жительства
и занятий, находящихся в трудной
жизненной ситуации"

			Директору государственного учреждения социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов
			(наименование учреждения)
			(фамилия, инициалы)
			от
				(ФИО заявителя)
			(дата, месяц и год рождения)
			(адрес проживания)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять меня на социальное обслуживание в отделение
(наименование отделения учреждения)
С условиями приема и снятия с обслуживания, с краевым перечнем гарантированных государственных услуг, в том числе с перечнем дополнительных услуг, оказываемых учреждением, порядком оплаты услуг, правилами поведения при обслуживании ознакомлен(а).
Дата заполнения					(инициалы, фамилия)
			(подпись заявителя)

Начальник отдела организации социального обслуживания

В.Н. Неличев