Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
государственной услуги по назначению
пособий на проведение летнего
оздоровительного отдыха детей
отдельных категорий военнослужащих
и сотрудников некоторых федеральных
органов исполнительной власти, погибших
(умерших), пропавших без вести,
ставших инвалидами в связи с выполнением
задач в условиях вооруженного конфликта
немеждународного характера в Чеченской
Республике и на непосредственно прилегающих
к ней территориях Северного Кавказа,
отнесенных к зоне вооруженного конфликта,
а также в связи с выполнением задач
в ходе контртеррористических операций
на территории Северо-Кавказского региона,
пенсионное обеспечение которых осуществляется
Пенсионным фондом Российской Федерации
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ПОСОБИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ ЛЕТНЕГО ОЗДОРОВИТЕЛЬНОГО | |||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||
Гр. |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
Число |
|
|
месяц |
|
|
год рождения |
|
||||||||||||||||||||||||
Паспорт серия |
|
|
номер |
|
|
Дата выдачи |
|
||||||||||||||||||||||||
Кем выдан |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания) | |||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||
дата регистрации |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес фактического проживания |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
Данные паспорта подтверждаю: |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
(специалист по назначению, подпись, расшифровка) |
||||||||||||||||||||||||||||||
контактный телефон: домашний |
|
рабочий |
|
||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||
ПРОШУ НАЗНАЧИТЬ МНЕ ПОСОБИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ ЛЕТНЕГО ОЗДОРОВИТЕЛЬНОГО ОТДЫХА ДЕТЕЙ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||
(ФАМИЛИЯ, ИМЯ РЕБЕНКА) | |||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||
(ДАТА РОЖДЕНИЯ) | |||||||||||||||||||||||||||||||
1. Обязуюсь в пятидневный срок сообщить Управлению об изменении представленных для назначения пособия данных (перемена места жительства, окончание совместного проживания с ребенком, принятие решения о прекращении опеки (попечительства) и др.). 2. Я поставлен(а) в известность о том, что управление социальной защиты населения имеет право проверить достоверность предоставленных мною документов. 3. В случае непредоставления сведений о названных обстоятельствах либо подачи недостоверных сведений обязуюсь возместить переполученную сумму пособия в полном объеме. 4. Назначенное (ые) пособие(я) прошу перечислять в Сбербанк N __________ на счет по вкладу N _________________________ или через почтовое отделение N __________________________. 5. Перечень принятых документов: | |||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
N |
Наименование документов |
Количество листов |
|||||||||||||||||||||||||||||
1. |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
2. |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
3. |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
4. |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
5. |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
Подпись заявителя |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
Дата |
|
20 |
|
г. |
|||||||||||||||||||||||||||
Принято |
|
20 |
|
г. Регистрационный номер |
|
дата |
|
||||||||||||||||||||||||
Подпись специалиста управления: |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||
Расписка-уведомление | |||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||
Заявление и документы | |||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||
гр. |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
Регистрационный номер заявления |
Принял |
||||||||||||||||||||||||||||||
Дата приема заявления |
Подпись специалиста |
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
Заместитель руководителя департамента |
И.И. Целищева |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.