Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
государственной услуги по назначению
и выплате ежегодной денежной выплаты
отдельным категориям граждан,
подвергшихся радиационным
воздействиям, и их семьям
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование управления социальной защиты населения в муниципальном образовании края) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕГОДНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Число |
|
месяц |
|
год рождения |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
Паспорт серия |
|
номер |
|
Дата выдачи |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
Кем выдан |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес регистрации по месту жительства |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
дата регистрации |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
Данные паспорта подтверждаю: |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(специалист по назначению, подпись, расшифровка) |
||||||||||||||||||||||||||||||||
контактный телефон: домашний |
|
рабочий |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
Прошу назначить мне ежегодную денежную выплату в соответствии с Законом Краснодарского края от 27 марта 2007 года N 1209-КЗ "О ежегодной денежной выплате отдельным категориям граждан, подвергшихся радиационным воздействиям, и их семьям". | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
(для перерасчета указать основание) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Сумму ежегодной денежной выплаты прошу перечислять в | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование кредитной организации, номер счета получателя; организация федеральной почтовой связи) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Я предупрежден(а), что при наступлении обстоятельств, влияющих на размер (изменение льготного статуса, изменение места жительства (регистрации) и т. д.), я обязан (а) известить УСЗН не позднее чем в 10-тидневный срок. За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствии с действующим законодательством. | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
N |
Перечень представленных документов |
Кол-во |
|||||||||||||||||||||||||||||||
1 |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
2 |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
3 |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
Подпись заявителя |
|
|
Дата |
|
20 |
|
г. |
||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
Принято |
|
20 |
|
г. |
Регистрационный номер |
|
Дата |
|
20 |
|
г. |
||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
Подпись специалиста управления |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
Линия отреза | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
Расписка-уведомление | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
Заявление и документы | |||||||||||||||||||||||||||||||||
гр. |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
Регистрационный номер заявления |
Принял |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Дата приема заявления |
Подпись специалиста |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
Заместитель руководителя департамента |
И.И. Целищева |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.