Приложение N 1. Форма заявления о назначении ежемесячной денежной компенсации на приобретение продовольственных товаров гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
государственной услуги по назначению
ежемесячной денежной компенсации
на приобретение продовольственных
товаров гражданам, подвергшимся
воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС

(наименование управления социальной защиты населения в муниципальном образовании края)

ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ НА ПРИОБРЕТЕНИЕ ПРОДОВОЛЬСТВЕННЫХ ТОВАРОВ ГРАЖДАНАМ, ПОДВЕРГШИМСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ РАДИАЦИИ ВСЛЕДСТВИЕ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС

(фамилия, имя, отчество)

Число

месяц

год рождения

Паспорт серия

номер

Дата выдачи

Кем выдан

Адрес регистрации по месту жительства

дата регистрации

Данные паспорта подтверждаю:

(специалист по назначению, подпись, расшифровка)

контактный телефон: домашний

рабочий

Прошу назначить мне ежемесячную денежную компенсацию на приобретение продовольственных товаров гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

(льготную категорию вписать)

Сумму ежемесячной денежной компенсации на приобретение продовольственных товаров прошу перечислять в

(наименование и реквизиты кредитной организации или офиса, номер счета получателя; организация федеральной почтовой связи)

Я предупрежден (а), что при наступлении обстоятельств, влияющих на размер ежемесячной денежной компенсации на приобретение продовольственных товаров (изменение состава семьи, назначение ежемесячной денежной компенсации на приобретение продовольственных товаров по линии других ведомств, изменение льготного статуса, изменение места жительства (регистрации) и т. д.), я обязан (а) известить УСЗН не позднее чем в 10-тидневный срок. За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствии с действующим законодательством.

N п/п

Перечень представленных документов

Кол-во

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Подпись заявителя

Дата

20

г.

Принято

20

г.

Регистрационный номер

Дата

Подпись специалиста управления

Линия отреза

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр.

Регистрационный номер заявления

Принял

Дата приема заявления

Подпись специалиста

Заместитель руководителя департамента социальной защиты населения Краснодарского края

И.И. Целищева