Приложение N 2. Форма направления на химико-токсикологическое исследование

Приложение N 2
к приказу департамента образования
и науки Краснодарского края
и департамента здравоохранения
Краснодарского края
от 15 сентября 2011 г. N 4900-1/3381

Направление на химико-токсикологическое исследование

(Наименование медицинской организации или штамп ЛПУ)

"

"

20

г.

N

(по журналу)

В химико-токсикологическую лабораторию ГУЗ "Наркологический диспансер" департамента здравоохранения Краснодарского края

Код биологического объекта

Дата и время отбора объекта

Условия хранения объектов: холодильник (2 - 4С)

Биологический объект, его количество: моча, рабочий образец ____ мл,

контрольный образец ____ мл.

Тест-полоска положительная на: морфин, марихуана, амфетамин, дезоморфин, котинин, бензодиазепин (нужное подчеркнуть!)

Цель химико-токсикологического исследования

Дополнительные сведения: за прошедшие 3 дня применялись лекарственные препараты

Дата и время отправки биологических объектов в ХТЛ

Ф.И.О. врача (фельдшера), выдавшего направление

(подпись)

Первый заместитель руководителя департамента образования и науки Краснодарского края

Т.Ю. Синюгина

Первый заместитель руководителя департамента здравоохранения Краснодарского края

Н.В. Босак