Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ департамента здравоохранения Краснодарского края от 21 июля 2011 г. N 2484 "О проведении углубленной диспансеризации 14-летних подростков в Краснодарском крае в 2011 году" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 2. Форма карты углубленной диспансеризации 14-летнего подростка
Приложение N 2. Форма карты углубленной диспансеризации 14-летнего подростка
Приложение N 2
к приказу департамента здравоохранения
Краснодарского края
от 21 июля 2011 г. N 2484
|
Карта углубленной диспансеризации 14-летнего подростка | |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
(наименование ЛПУ, проводящего диспансеризацию) | |||||||||||||||||
|
1. Фамилия Имя Отчество |
|
||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
2. Пол: муж./жен. (нужное подчеркнуть) | |||||||||||||||||
|
3. Дата рождения |
|
||||||||||||||||
|
4. Страховой полис: серия |
|
N |
|
Страховая компания |
|||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
5. Осмотры врачей специалистов | |||||||||||||||||
|
N |
Специальность врача |
Дата осмотра |
Код диагноза по МКБ |
ФИО врача, подпись |
|||||||||||||
|
1. |
Детский хирург |
|
|
|
|||||||||||||
|
2. |
Ортопед (детский хирург) |
|
|
|
|||||||||||||
|
3. |
Офтальмолог |
|
|
|
|||||||||||||
|
4. |
Отоларинголог |
|
|
|
|||||||||||||
|
5. |
Невролог |
|
|
|
|||||||||||||
|
6. |
Стоматолог |
|
|
|
|||||||||||||
|
7. |
Детский эндокринолог |
|
|
|
|||||||||||||
|
8. |
Гинеколог (девочки) |
|
|
|
|||||||||||||
|
9. |
Детский уролог-андролог (мальчики) |
|
|
|
|||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
6. Лабораторные и функциональные методы исследования (дополнительное обследование) | |||||||||||||||||
|
N п/п |
Перечень исследований |
Дата исследования |
Ф.И.О. врача (фельдшера-лаборанта) |
Подпись |
|||||||||||||
|
1. |
УЗИ щитовидной железы |
|
|
|
|||||||||||||
|
2. |
УЗИ органов малого таза (для девочек) |
|
|
|
|||||||||||||
|
3. |
УЗИ мошонки (для мальчиков) |
|
|
|
|||||||||||||
|
4. |
Т3 |
|
|
|
|||||||||||||
|
5. |
Т4 |
|
|
|
|||||||||||||
|
6. |
ТТГ |
|
|
|
|||||||||||||
|
7. |
ЛГ |
|
|
|
|||||||||||||
|
8. |
Пролактин |
|
|
|
|||||||||||||
|
9. |
Тестостерон |
|
|
|
|||||||||||||
|
10. |
Эстрадиол |
|
|
|
|||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
7. Комплексное заключение педиатра: Диагноз |
|
||||||||||||||||
|
|
(код по МКБ) |
||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
В т.ч. впервые выявленный диагноз |
|
||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
(код по МКБ) | |||||||||||||||||
|
8. Оценка физического развития: масса (кг) |
|
|
|
(см) |
|||||||||||||
|
Нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть) | |||||||||||||||||
|
9. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть) | |||||||||||||||||
|
10. Оценка нервно-психического развития |
|
||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
11. Рекомендации по дальнейшему обследованию: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре краевого уровня, в стационаре федерального уровня (нужное подчеркнуть). | |||||||||||||||||
|
12. Рекомендации по дальнейшем | |||||||||||||||||