Приложение N 1. Форма заявления о назначении (переаттестации) субсидии на оплату жилья и коммунальных услуг

Приложение N 1

Руководителю

УСЗН

ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении (переаттестации) субсидии на оплату жилья и коммунальных услуг

1. Я

(ФИО заявителя - ответственного квартиросъемщика / собственника жилья)

N контактного телефона

зарегистрированный(ая) по адресу

(адрес заявителя по месту регистрации)

Дата рождения

Паспорт: серия

номер

Дата выдачи

Кем выдан

прошу назначить / пересчитать субсидию на оплату жилья и коммунальных услуг (нужное подчеркнуть, для перерасчета указать основание) мне и членам моей семьи: _____________________________

N п\п

Фамилия, имя, отчество

Степень родства

N паспорта, кем и когда выдан

Наличие льгот (мер социальной поддержки, компенсаций)

1.

2.

3.

4.

5.

Сообщаю дополнительные сведения о членах семьи: наличие второго жилья у членов семьи, их супругов и несовершеннолетних детей (имеется / не имеется) ___________

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи содержание на несовершеннолетних детей в сумме _____________ руб. ____ коп., выплаченные в пользу:

(ФИО лица, в пользу которого производятся удержания, основание удержания: документ, номер, дата выдачи)

Сумму субсидии прошу перечислять в кредитное учреждение / на почтовое отделение (нужное подчеркнуть).

(указать наименование банка или его отделение, номер счета)

2. Обязуюсь оплату за жилищно-коммунальные услуги за текущий месяц вносить в срок до 10 числа следующего месяца и не позднее 10 рабочих дней с даты истечения срока предоставления субсидии предоставить платежные документы (квитанции) подтверждающие фактические расходы моей семьи в течение срока получения субсидии. Задолженности по оплате жилищно-коммунальных услуг не имею.

Я предупрежден (а), что: при наступлении обстоятельств, которые влекут за собой уменьшение размера или утрату права на субсидию (изменение основания проживания, регистрации по месту жительства, гражданства, материального положения, состава семьи получателя субсидии и (или) членов семьи), я обязан (а) известить УСЗН в течение одного месяца после наступления названных событий. За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствии с федеральным законодательством.

Дата

Подпись заявителя

линия отреза

Расписка-уведомление

Я

(ФИО получателя)

Обязуюсь оплату за жилищно-коммунальные услуги за текущий месяц вносить в срок до 10 числа следующего месяца и не позднее 10 рабочих дней с даты истечения срока предоставления субсидии предоставить платежные документы (квитанции) подтверждающие фактические расходы моей семьи в течение срока получения субсидии. Задолженности по оплате жилищно-коммунальных услуг не имею.

Я предупрежден (а), что: при наступлении обстоятельств, которые влекут за собой уменьшение размера или утрату права на субсидию (изменение основания проживания, регистрации по месту жительства, гражданства, материального положения, состава семьи получателя субсидии и (или) членов семьи,) я обязан (а) известить УСЗН в течение одного месяца после наступления названных событий. За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствии с федеральным законодательством.

3. Перечень представленных документов и копий документов:

1. Паспорта членов семьи __________________ шт.

2. Свидетельства о рождении детей ________________ шт.

3. Свидетельство о браке / разводе __________________________

4. Справки

4.1. о составе семьи ____________________________.

4.2. о начисленной плате за ЖКУ - __________________

4.3.о доходах семьи за 6 месяцев, предшествующие месяцу обращения _____________

4.4. об основании пользования жилым помещением _______________________

4.5. о наличии печного отопления __________________________

4.6. Газоснабжающей организации о наличии газобалонной установки ________________

4.7. другие ________________________________________________________________________

Заявление и документы в количестве ______ шт. приняты

/

/

(подпись должностного лица)

(фамилия)

"

"

20

года.

(дата)

5. Платежные документы о фактических расходах по оплате ЖКУ за период выплаты субсидии

с _____________ по ______________ представлены в полном объеме

(дата)

Заявитель

(подпись)

(фамилия)

Копии документов сверил и принял

(подпись должностного лица)

(фамилия)

"

"

20

года.

(дата)

С установленными правилами предоставления субсидий, в том числе по проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях) представленных сведений о доходах, приостановлению и прекращению предоставления субсидий, ознакомлен и обязуются их выполнять.

регистрационный номер заявления

принял

дата приема заявления

количество документов

подпись специалиста