Приложение N 1. Форма заявления о назначении компенсационной выплаты в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Назначение
компенсационных выплат в связи с расходами
по оплате жилых помещений, коммунальных
и других видов услуг членам семей погибших
(умерших) военнослужащих и сотрудников
некоторых федеральных органов
исполнительной власти"

УПРАВЛЕНИЕ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ

В

ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении компенсационной выплаты в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти

Гр.

(фамилия, имя, отчество)

Число

месяц

год рождения

Паспорт серия

номер

Дата выдачи

Кем выдан

Адрес регистрации по месту жительства

дата регистрации

Данные паспорта подтверждаю:

(специалист по назначению, подпись, расшифровка)

контактный телефон: домашний

рабочий

Прошу назначить компенсационную выплату в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг вдове (вдовцу), за исключением вступивших в новый брак; несовершеннолетним детям; детям старше 18 лет, ставшими инвалидами до достижения ими возраста 18 лет; детям в возрасте до 23 лет, обучающимся в образовательных учреждениях по очной форме обучения; гражданину, находившему на иждивении погибшего (умершего) военнослужащего

(нужное подчеркнуть)

Несовершеннолетний ребенок

Ф.И.О.

число,

месяц,

год рождения

Назначенную компенсационную выплату прошу перечислять

(наименование сбербанка, номер счета получателя; организация федеральной почтовой связи)

Я поставлен (а) в известность о том, что управление социальной защиты населения имеет право проверить достоверность предоставленных мною сведений.

Обязуюсь в двухнедельный срок сообщить управлению о снятии с регистрационного учета по месту жительства.

В случае предоставления недостоверных сведений обязуюсь возместить излишне выплаченную сумму компенсационной выплаты в полном объеме.

Перечень принятых документов:

N п/п

Наименование документов

Количество документов

1.

2.

3.

4.

5.

Подпись заявителя:

Дата

20

г.

Принято

20

г.

Регистрационный номер

Дата

Подпись специалиста управления: _____________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр.

Регистрационный номер заявления

Принял

Дата приема заявления

Подпись специалиста