Приложение N 6. Форма представления сведений о выдаче удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

Приложение N 6
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Выдача
удостоверения единого образца гражданам,
подвергшимся радиационному воздействию
вследствие ядерных испытаний
на Семипалатинском полигоне"

СВЕДЕНИЯ о выдаче удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, в ____ квартале 20___ года
Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства (регистрации) (субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом, квартира)		Дата выдачи удостоверения	Серия и номер удостоверения	Дата выдачи удостоверения (для дубликатов)		Серия и номер удостоверения (для дубликатов)	Информация о получении удостоверения
1	2	3		4	5	6		7	8
Первый заместитель руководителя департамента социальной защиты населения Краснодарского края
					(подпись)		(инициалы, фамилия)

Первый заместитель руководителя департамента социальной защиты населения Краснодарского края

В.В. Якуш