Приложение N 8. Форма реестра учета граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

Приложение N 8
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Выдача
удостоверения единого образца гражданам,
подвергшимся радиационному воздействию
вследствие ядерных испытаний
на Семипалатинском полигоне"

УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель руководителя департамента социальной защиты населения Краснодарского края

(инициалы, фамилия)

(подпись)

20

г.

РЕЕСТР учета граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

N п/п

Фамилия, имя, отчество в настоящее время*

Место и время проживания (прохождения военной службы) в населенном пункте (край, область, район, населенный пункт), включенном в утвержденные Правительством Российской Федерации перечни населенных пунктов, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний

Основания для внесения в реестр учета граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний

Паспортные данные

Адрес места жительства (регистрации) (субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом, квартира)

Номер ранее выданного удостоверения (кем и когда выдано)

Номер нового удостоверения, дата выдачи**

Личная подпись гражданина и дата получения удостоверения

* При изменении фамилии в скобках указывается имевшиеся фамилия, имя, отчество в периоды радиационного воздействия.

** В случае выдачи дубликата удостоверения в графе 8 дополнительно указывается "дубликат".

Руководитель управления социальной защиты населения департамента социальной защиты населения Краснодарского края

в

(подпись)

(инициалы, фамилия)

(городе, районе)

Первый заместитель руководителя департамента социальной защиты населения Краснодарского края

В.В. Якуш