Приложение N 3. Форма заявления о выдаче дубликата удостоверения единого образца гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Выдача
удостоверения единого образца гражданам,
подвергшимся радиационному воздействию
вследствие ядерных испытаний
на Семипалатинском полигоне"

			Председателю комиссии по рассмотрению документов граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне
			от
				фамилия, имя, отчество
							,
			проживающего
Заявление
Прошу Вас рассмотреть мои документы и выдать дубликат удостоверения единого образца гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, так как ранее выданное
(указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения и место его получения)
Перечень документов на ____ л.
1.
2.
3.
4.
5.
Я даю свое согласие на обработку и использование моих персональных данных при оформлении и выдаче удостоверения.
дата						подпись

Первый заместитель руководителя департамента социальной защиты населения Краснодарского края

В.В. Якуш