Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
государственной услуги по назначению и выплате
единовременного пособия беременной жене
военнослужащего, проходящего военную службу
по призыву, и ежемесячного пособия на ребенка
военнослужащего, проходящего военную
службу по призыву
Управление социальной защиты населения в | ||||||||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
Заявление-обязательство о назначении единовременного пособия
| ||||||||||||
| ||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||
Число ____________ месяц ____________ год рождения ____________ | ||||||||||||
Паспорт серия ________ номер _____________ Дата выдачи _______________ | ||||||||||||
Кем выдан ___________________________________________________________________ | ||||||||||||
Адрес регистрации по месту пребывания |
|
|||||||||||
| ||||||||||||
дата регистрации ________________ | ||||||||||||
Адрес фактического проживания |
|
|||||||||||
| ||||||||||||
Данные паспорта подтверждаю: |
|
|||||||||||
|
(специалист по назначению, подпись, расшифровка) |
|||||||||||
контактный телефон: домашний ____________________ рабочий ____________________ | ||||||||||||
Прошу назначить мне: а) единовременное пособие беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву; б) ежемесячное пособие на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву | ||||||||||||
(Нужное подчеркнуть) | ||||||||||||
| ||||||||||||
(Фамилия, имя, отчество ребенка и дата рождения при назначении пособия на ребенка) | ||||||||||||
Ранее пособие получил(а) от органа соцзащиты | ||||||||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
(указать наименование органа соцзащиты) | ||||||||||||
Пособие получил(а) |
20 |
|
г. |
|||||||||
(указать период выплаты) | ||||||||||||
1. Назначенное(ые) пособие(я) прошу перечислять в кредитное учреждение N _______________ на счет по вкладу N ______________________ | ||||||||||||
2. Я поставлен (а) в известность о том, что управление социальной защиты населения имеет право проверить достоверность предоставленных мною сведений. | ||||||||||||
3. В случае проверки представленных мною сведений обязуюсь в пятидневный срок представить в управление требуемые документы. | ||||||||||||
4. Обязуюсь в пятидневный срок сообщить Управлению о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты единовременного пособия беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву, и ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву, (перемена места жительства моего или ребенка, помещение ребенка в детское учреждение на полное государственное обеспечение, лишение родительских прав (ограничение в родительских правах), нахождение ребенка под опекой (попечительством), выезд мой или ребенка на постоянное место жительства за пределы Российской Федерации, досрочное прекращение военной службы отцом ребенка и др.). | ||||||||||||
5. В случае непредоставления сведений о названных обстоятельствах либо подачи недостоверных сведений обязуюсь возместить излишне выплаченную сумму пособия в полном объеме. | ||||||||||||
6. Перечень принятых документов: | ||||||||||||
| ||||||||||||
N\N |
Наименование документов |
Количество документов |
||||||||||
1. |
|
|
||||||||||
2. |
|
|
||||||||||
3. |
|
|
||||||||||
4. |
|
|
||||||||||
5. |
|
|
||||||||||
| ||||||||||||
Подпись заявителя _______________________________________ | ||||||||||||
Дата ___________________ 20__ г. | ||||||||||||
| ||||||||||||
Принято ______________ 20__ г. |
Регистрационный номер _______________ |
дата _____________ |
||||||||||
| ||||||||||||
Подпись специалиста управления: ___________________________ | ||||||||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
Линия отреза | ||||||||||||
| ||||||||||||
Расписка-уведомление
| ||||||||||||
Заявление и документы | ||||||||||||
гр. _________________________________________________________________ | ||||||||||||
| ||||||||||||
Регистрационный номер Заявления |
Принял |
|||||||||||
Дата приема заявления |
Подпись специалиста |
|||||||||||
|
|
|
Заместитель руководителя департамента |
И.И. Целищева |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.