Приложение N 2. Форма заявления-обязательства о назначении компенсации расходов, связанных с эксплуатацией транспортных средств, некоторым категориям жителей Краснодарского края

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
государственной услуги по назначению и выплате
компенсации расходов, связанных с эксплуатацией
транспортных средств, некоторым категориям
жителей Краснодарского края

УПРАВЛЕНИЕ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ В#
ЗАЯВЛЕНИЕ-ОБЯЗАТЕЛЬСТВО О НАЗНАЧЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ РАСХОДОВ, СВЯЗАННЫХ С ЭКСПЛУАТАЦИЕЙ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ, НЕКОТОРЫМ КАТЕГОРИЯМ ЖИТЕЛЕЙ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ
(фамилия, имя, отчество)
Число ________________ месяц ________________ год рождения ________________
Паспорт серия ____________ номер __________________ Дата выдачи _________________
Кем выдан
Адрес регистрации по месту пребывания
дата регистрации ___________________
Адрес фактического проживания
Данные паспорта подтверждаю:
			(специалист по назначению, подпись, расшифровка)
контактный телефон: домашний ____________________ рабочий ____________________
Прошу назначить мне компенсацию расходов, связанных с эксплуатацией транспортных средств, некоторым категориям жителей Краснодарского края в соответствии с Законом Краснодарского края от 29 апреля 2008 года N 1457-КЗ "О компенсации расходов, связанных с эксплуатацией транспортных средств, некоторым категориям жителей Краснодарского края"
Сумму компенсации на эксплуатационные расходы прошу перечислять в
(наименование кредитной организации, номер счета получателя; организация федеральной почтовой связи)
Перечень принятых документов:
N\N	Наименование документов								Количество документов
1.
2.
3.
4.
5.
Подпись заявителя ____________________________
Дата __________________ 20__ г.
Принято _________________ 20__ г.					Регистрационный номер _____________			дата ______________
Подпись специалиста управления: ___________________________
Расписка-уведомление
Заявление и документы
гр. ______________________________________________________________________
Регистрационный номер заявления				Принял
				Дата приема заявления			Подпись специалиста

Заместитель руководителя департамента социальной защиты населения Краснодарского края

И.И. Целищева