Приложение N 2. Форма заявления-обязательства о выделении оздоровительной путевки на ребенка

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
государственной услуги по предоставлению
оздоровительных путевок детям, находящимся
в трудной жизненной ситуации

ЗАЯВЛЕНИЕ-ОБЯЗАТЕЛЬСТВО О ВЫДЕЛЕНИИ ОЗДОРОВИТЕЛЬНОЙ ПУТЕВКИ НА РЕБЕНКА

Гр.

Число ________________ месяц ________________ год рождения ________________

Паспорт серия ____________ номер __________________ Дата выдачи _________________

Кем выдан

Адрес регистрации по месту жительства

дата регистрации ____________________

Адрес фактического проживания (справочно)

Данные паспорта подтверждаю:

(специалист по назначению, подпись, расшифровка)

контактный телефон: домашний ____________________ рабочий ____________________

ПРОШУ ПРЕДОСТАВИТЬ ПУТЕВКУ НА РЕБЕНКА В ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЙ ЛАГЕРЬ

(фамилия, имя ребенка, дата рождения)

В ТЕКУЩЕМ ГОДУ ОЗДОРОВИТЕЛЬНУЮ ПУТЕВКУ ОТ: управления (отдела) по вопросам семьи, детства, образования, культуры, по физической культуре и спорту, делам молодежи муниципального образования НЕ ПОЛУЧАЛ (А)

2. Я и члены моей семьи имеют следующие доходы за три месяца, предшествующие месяцу обращения:

N п.п

Статьи доходов

I месяц

II месяц

III месяц

итого

1

Все выплаты по месту работы (зарплата, оплата б/л, премия и т.п.)

2

Социальные выплаты из бюджетов всех уровней, государственных внебюджетных фондов и других источников, в т.ч. пенсий, компенсации (кроме компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами)

3

Стипендии

4

Пособие по безработице и иные выплаты безработным гражданам

5

Доходы от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе хозяйства без образования юридического лица

6

Алименты, получаемые членами семьи

7

Другие виды доходов*

ИТОГО

* Заявитель указывает конкретные виды доходов

3. Других источников дохода у меня (членов моей семьи), кроме подтвержденных документально, не имеется.

4. Я поставлен (а) в известность о том, что управление социальной защиты населения имеет право проверить достоверность предоставленных мною сведений о составе и доходах семьи.

5. В случае проверки представленных мною доходов обязуюсь в пятидневный срок представить в управление требуемые сведения о составе и доходах семьи.

6. Обязуюсь в пятидневный срок предоставить обратный отрывной талон оздоровительной путевки после окончания целевой смены оздоровительного учреждения.

7. В случае неприбытия ребенка в оздоровительный лагерь, либо досрочного убытия из него по каким либо причинам, обязуюсь незамедлительно уведомить управление социальной защиты населения.

Подпись заявителя _______________________

Дата ________________ 20___ г.

Принято ___________________ 20__ г.

Регистрационный номер _______________

дата

Подпись специалиста управления: ___________________________

Линия отреза

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр. _____________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления

Принял

Дата приема заявления

Подпись специалиста

Начальник управления по поддержке пожилых граждан, семьи, материнства, детства

Л.А. Рыбина