Приложение N 3. Форма заявления об изменении места жительства

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления администрацией
муниципального образования город
Краснодар муниципальной услуги
"Внесение изменений в учётные
данные граждан, состоящих на учёте
в качестве нуждающихся
в жилых помещениях"

Форма заявления об изменении места жительства

Главе муниципального образования город Краснодар

от

(фамилия)

(имя)

,

(отчество)

зарегистрированного(ой) по месту жительства по адресу:

(почтовый индекс, населенный пункт,

,

улица, номер дома, корпуса, квартиры)

работающего(ей)

(полное наименование предприятия,

учреждения, организации)

в должности

номера телефонов: домашнего

,

мобильного

, рабочего

Заявление об изменении места жительства

В связи с

(указать причину)

прошу считать местом моего жительства / местом жительства моей семьи из

человек, в том числе:

N п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи

Дата рождения (число, месяц, год)

Родственные отношения с заявителем

Примечание

/ местом жительства моего (моей) подопечного(ой)

(фамилия, имя, отчество полностью)

адрес:

(почтовый индекс, насёленный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры)

.

Я (и вышеуказанные дееспособные члены моей семьи) даю (даём) согласие на получение уполномоченным органом по учету любых данных, необходимых для проверки представленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации, от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих (наших) персональных данных. Я (мы) предупрежден(ы) о последствиях, предусмотренных частью 1 статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации, наступающих при выявлении в представленных документах сведений, не соответствующих действительности, а также об ответственности, предусмотренной статьей 327 Уголовного кодекса Российской Федерации, за подделку документов.

Приложение:

документов, необходимых для рассмотрения заявления, на

листах.

Подписи заявителя и всех дееспособных членов его семьи

(ФИО)

Место для оттиска штампа

о дате и времени принятия

(ФИО)

заявления со всеми

необходимыми документами

(ФИО)

(ФИО)

(ФИО)

"

"

г.